Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2022年4月~ガイドプラン申し込みフォーム
ご案内メール等で内容をご確認の上、申し込みをお願い致します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
申し込むガイドプランと日程(複数選択が可能です。)
*
① 【終了】丹沢主峰縦走 4月9日(土)~10日(日)(25,000円)
② 【終了】南八ヶ岳縦走 5月26日(木)~27日(金) (30,000円)
③ 【終了】甲斐駒ヶ岳&仙丈ケ岳 6月21日(火)~22日(水) (30,000円)
④ 【終了】白馬岳 7月20日(水)~21日(木) (30,000円)
⑤【来シーズンへ延期】黒部雲ノ平 8月17日(水)~19日(金) (40,000円)
⑥【受付終了】槍ヶ岳 9月7日(水)~9日(金) (40,000円)
Required
お名前
*
Your answer
お名前(フリガナ)
*
Your answer
性別
*
女性
男性
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
年齢
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
ご職業
*
医師
看護職
一般
学生
Other:
血液型
*
A型
B型
O型
AB型
RH
*
+
ー
メールアドレス(iCloudメール以外でお願いします。今後は、このアドレスに連絡しますので、間違えのないようご記入ください。自動返信メールが届かない場合は、申し訳ありませんが下記アドレスに連絡ください。複数のアドレスをお持ちの方は別のアドレスでもお試し下さい。)
yamanurse.guideoffice@gmail.com
*
Your answer
当日連絡がつく電話番号(携帯電話)
*
Your answer
緊急連絡先の電話番号
*
Your answer
緊急連絡先のお名前(参加者以外の方)
*
Your answer
緊急連絡先と参加者の関係
*
Your answer
今回のガイドプランを知ったきっかけ
*
家族や友人・知人
小林美智子山岳看護師事務所ホームページ
当事務所からのご案内メール
SNS(Facebook)
SNS(Instagram)
Other:
当日の交通手段
*
電車・バス
自家用車
Other:
山岳保険への加入有無
*
有り
無し(ご自身で必要と思われる場合は、山岳保険の手続きを行ってください。)
山岳保険の種類
Your answer
身体の不安・持病・アレルギー等の有無
*
Your answer
おおよその年間の登山日数
*
Your answer
催行確定後、別途ご案内する振込先への参加費の振込完了により、参加申込手続きは完了します。
*
はい
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report