Request edit access
แจ้งเรื่องร้องเรียน/แจ้งเบาะแสการทุจริต/แจ้งเบาะแสประพฤติมิชอบของเจ้าหน้าที่ของสถานีตำรวจภูธรหลักห้า
เลขที่ 214 หมู่ 5 ตำบลประสาทสิทธิ์ อำเภอดำเนินสะดวก จังหวัดราชบุรี 70210
โทรศัพท์ 0 3224 8111  โทรสาร 0 3224 8111
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ชื่อ - สกุล หรือนามแฝง [ผู้แจ้ง]
[ **ข้อมูลของท่าานจะเป็นความลับ** ]
 *
บัญชีอีเมลของผู้แจ้ง (ตัวอย่างเช่น example@gmail.com) *
หมายเลขทรศัพท์ของผู้แจ้ง *
เรื่องที่ต้องการแจ้ง *
Required
รายละเอียดที่แจ้ง *
ท่านเคยร้องเรียนเรื่องดังกล่าวมาก่อนหรือไม่
 *
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อเท็จจริงที่ได้ยื่นร้องเรียนต่อ ผกก.สภ.หลักห้า เป็นความจริงทุกประการ และขอรับผิดชอบต่อข้อเท็จจริงดังกล่าวข้างต้นทั้งหมด และข้าพเจ้ารับทราบว่าการนำความเท็จมาร้องเรียนต่อเจ้าหน้าที่ ซึ่งทำให้ผู้อื่นได้รับความเสียหาย เป็นความผิดตามประมวลกฎหมายอาญาฐานแจ้งความเท็จต่อเจ้าพนักงาน
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms