Intakeformulier
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Aanmelding *
De TeJou dagen vinden altijd plaats op de laatste zaterdag van de maand. Iedere maand voorafgaand ontvang je via de mail een uitnodiging, waarop je kunt antwoorden of je wel of niet aanwezig bent. Als je wat later komt of eerder weg moet, geen probleem! Maar laat het ons dan wel even weten!
Required
Aanhef *
Voornaam/roepnaam: *
Achternaam: *
Adres: *
Postcode: *
Plaats *
E-mailadres: *
Geboortedatum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer(s) ouders/verzorgers: *
Het is uiteraard wel van belang dat jou ouders/verzorgers tijdens de TeJou dagen goed bereikbaar zijn, mocht het voor ons nodig zijn om contact met hen te hebben!
Met je opgave geef je TeJou toestemming om gebruik te maken van opname materiaal gemaakt tijdens de TeJou dagen voor publicatie doeleinden (o.a. website, social media, e.d.). *
Als we het hebben over social media, dan is dit met name bedoeld om jullie ouders/verzorger en andere belangstellenden kennis te laten maken met de activiteiten die we zo al tijdens een TeJou dag  doen.
Toelichting, akkoord onder voorwaarden:
Algemene omschrijving verstandelijke beperking:
Zijn er bepaalde gewoontes/gedrag waarvan de begeleiding tijdens de activiteit op de hoogte moet zijn?
Gebruik je medicatie? *
Is er sprake van epilepsie? *
Volg je een dieet? *
Dieet
Heb je ondersteuning nodig bij: *
Ondersteuning nodig bij:
Kun je fietsen *
Kun je zwemmen *
Kun je zonder begeleiding er op uit in een onbekende omgeving? *
Zijn er omstandigheden waarbij je extra aandacht nodig hebt van de begeleiding? *
Kun je zonder hulp lopen? *
Maak je gebruik van een rolstoel? *
Zo ja, wanneer?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.