Form ini ditujukan untuk mendapatkan gambaran awal terkait kasus kekerasan yang Anda alami agar mendapatkan pendampingan yang sesuai dengan yang Anda butuhkan.
Data yang diberikan sekaligus digunakan untuk melakukan upaya advokasi kasus dalam upaya mencari keadilan, maupun dalam upaya advokasi kebijakan untuk menghapuskan kekerasan berbasis gender di Indonesia.
Kami akan menjaga kerahasiaan data personal (nama, nama ibu, alamat, no, telepon, email, dan tempat tanggal lahir) Anda dari pihak ketiga.