Request edit access
PENGADUAN KASUS & PERSETUJUAN PENDAMPINGAN
Form ini ditujukan untuk mendapatkan gambaran awal terkait kasus kekerasan yang Anda alami agar mendapatkan pendampingan yang sesuai dengan yang Anda butuhkan. 
Data yang diberikan sekaligus digunakan untuk melakukan upaya advokasi kasus dalam upaya mencari keadilan, maupun dalam upaya advokasi kebijakan untuk menghapuskan kekerasan berbasis gender di Indonesia. 
Kami akan menjaga kerahasiaan data personal (nama, nama ibu, alamat, no, telepon, email, dan tempat tanggal lahir) Anda dari pihak ketiga.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama Lengkap *
Alamat (dapat berupa kecamatan dan kabupaten tempat tinggal/kejadian) *
No. HP yang dapat dihubungi *
Nama Ibu *
Tempat, Tanggal Lahir (bisa Bulan dan Tahun saja) *
Usia *
Etnis/Suku
Agama
Pendidikan Terakhir *
Pekerjaan *
Status Pernikahan *
Kondisi Khusus/Kerentanan
*
Required
Kasus yang dilaporkan (bisa memilih lebih dari satu) *
Required
Nama Pelaku *
(bisa mengadukan lebih dari satu pelaku)
Hubungan dengan Pelaku *
(bisa memilih lebih dari satu, sesuai jumlah pelaku yang diadukan)
Required
Usia Pelaku (jika tidak tahu perkiraan saja) *
(bisa menulis lebih dari satu, sesuai usia tiap pelaku yang diadukan)
Etnis/Suku Pelaku *
Agama Pelaku
Pendidikan Pelaku *
(pilih sesuai pendidikan pelaku utama yang ingin diadukan)
Pekerjaan Pelaku *
(pilih sesuai pekerjaan pelaku utama yang ingin diadukan)
Status Pernikahan Pelaku *
(pilih sesuai status pernikahan pelaku utama yang ingin diadukan)
Tempat Kejadian *
Kronologis/cerita singkat kejadian (apa yang terjadi, kapan, di mana dan bagaimana terjadinya?) *
Adakah korban/penyintas lain? Sebutkan. *
Yang saya butuhkan atau inginkan saat ini *
Required
Dengan ini saya menyetujui Savy Amira untuk melakukan pendampingan psikososial/psikologis/hukum seperti yang saya butuhkan di atas. *
Dari mana mendapatkan informasi mengenai Savy Amira *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report