Request edit access
PENGADUAN KASUS&PERSETUJUAN PENDAMPINGAN
Form ini ditujukan untuk mendapatkan gambaran awal terkait kasus kekerasan yang anda alami agar mendapatkan pendampingan yang sesuai dengan yang anda butuhkan. Data yang diberikan sekaligus digunakan untuk melakukan upaya advokasi kasus dalam upaya mencari keadilan maupun dalam upaya advokasi kebijakan untuk menghapuskan kekerasan berbasis gender di Indonesia. Kami akan menjaga kerahasiaan data personal (nama, nama ibu, alamat, no telepon, email, dan tempat tanggal lahir) anda dari pihak ketiga.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama Lengkap *
Alamat (dapat berupa kecamatan dan kabupaten tempat tinggal/kejadian) *
Pekerjaan *
Tempat Lahir *
Usia (tanggal lahir opsional) *
Pendidikan *
Kasus yang dilaporkan (bisa memilih lebih dari satu)
Kronologis/cerita singkat kejadian (apa yang terjadi, kapan, dimana dan bagaimana terjadinya?) *
Adakah korban/penyintas lain? Sebutkan. *
Nama pelaku *
Hubungan dengan pelaku *
Usia pelaku (jika tidak tahu perkiraan saja) *
Pekerjaan Pelaku *
Pendidikan pelaku *
Yang saya butuhkan atau inginkan saat ini *
Required
Nama Ibu *
Dengan ini saya menyetujui Savy Amira untuk melakukan pendampingan psikososial/hukum/psikologis seperti yang saya butuhkan di atas. *
No telepon untuk dihubungi oleh Savy Amira lebih lanjut. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy