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Votre adresse mail
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Votre nom :
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Votre prénom :
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Date de naissance :
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MM
/
DD
/
YYYY
Est-ce un véhicule qui remplace un véhicule déjà assuré ?
*
Oui
Non
Est ce un véhicule en plus ?
*
Oui
Non
Date d'achat du véhicule ?
*
MM
/
DD
/
YYYY
Date d'effet du changement demandé ?
*
MM
/
DD
/
YYYY
Véhicule neuf ou occasion ?
*
Neuf
Occasion
Immatriculation du véhicule :
Your answer
Usage :
*
Promenade
Privé + trajets travail
Tous déplacements
Modèle, marque du véhicule :
*
Your answer
Date de première mise en circulation :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Quel type de moteur ?
*
Essence
Electrique
Other:
Indiquez la cylindrée de votre véhicule :
*
Your answer
Souhaitez-vous :
*
Conserver les mêmes garanties
Augmenter les garanties
Baisser les garanties
L'assistance en cas de panne :
*
Pas d'assistance
Assistance 50 km
Assistance 0km
Kilométrage limité ?
*
moins de 8000 km
moins de 10 000 km
kilométrage illimité
Kilométrage exact du véhicule à l'achat ?
Your answer
Code postal du garage :
*
Your answer
Merci de nous envoyer votre carte grise par retour de mail (vous pouvez prendre en photo les documents et nous les transférer) mail ci dessous:
assudeleusse@gmail.com
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