II Encuentro Estatal por un Nuevo Modelo Energético. Formulario de inscripción

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El encuentro se celebrará el sábado 17 de enero de 2015 en el espacio MediaLab Prado, C/ Alameda 15, Madrid (metro Atocha).

Cuota de inscripción: 5 €.

Para formalizar tu inscripción, te rogamos rellenes tus datos en el siguiente formulario e ingreses la cuota correspondiente en la cuenta de Triodos Bank: ES31 1491 0001 2321 0458 0028, indicando en el concepto "Encuentro Estatal Px1NME" + "nombre y apellido".
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Lugar de procedencia *

Localidad, municipio, provincia.

¿Ya eres miembro de la Plataforma por un Nuevo Modelo Energético? *

Sí

Organización

¿Asistirás a la comida? *

Tendrá lugar en el mismo local del encuentro. Precio incluido.

Sí

¿Asistirás a la cena-fiesta? *

Necesitamos conocer el número aproximado de asistentes para encargar el catering. Precio a confirmar.

Sí

¿Necesitarás ayuda para el transporte? *

Colaboramos en los gastos de desplazamiento de los asistentes de fuera de Madrid. Para más información: clima.energia@tierra.org

Sí, en coche compartido con otros asistentes al encuentro

Sí, en avión (sólo para Canarias y Baleares) o en tren. Para optar a la ayuda económica, se deberá aportar tarjeta de embarque y factura a nombre de Amigos de la Tierra España, CIF G28674125, C/ Jacometrezo 15, 5ºJ, 28013 Madrid. Las ayudas se concederán por orden de solicitud hasta agotar el presupuesto disponible

¿Necesitarás ayuda para encontrar alojamiento? *

Sí, en vivienda particular de miembros del Nodo de Madrid (pendiente de disponibilidad)

Sí, en otros alojamientos

¿Vendrás con niñ@s al encuentro? *

Ofrecemos un servicio de ludoteca infantil para los asistentes que deseen venir acompañados de sus hij@s.

Sí, uno

Sí, dos

Sí, tres

Other:

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Necesidades especiales en la comida, transporte, alojamiento, etc.

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