GET UP AND GO

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

GET UP AND GO

skoring pasien risiko jatuh

Tanggal *

YYYY

Waktu
*

Time

Nama Petugas yang melakukan skoring
*

Nama Pasien
*

Nomor Rekam Medis

Cara Berjalan Pasien (jika tidak ada maka skor 0, jika ada salah satu/lebih maka skor 1)
*

jalan tidak seimbang/sempoyongan/limbung

jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)

jalan normal

Required

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk
*

YA (skor 1)

TIDAK (skor 0)

Total skor
*

Hasil dan Tindakan
*

skor 0 ( tidak berisiko)

skor 1 risiko rendah , dilakukan edukasi

skor 2 risiko tinggi , dilakukan edukasi, berikan sign warna KUNING, fasilitasi dengan tripod/kursi roda

Tindak lanjut
*

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report