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企業、団体専用、医療提携お問い合わせフォーム
こちらは企業、団体での複数名の健診やワクチン、産業医などの医療提供専用の申し込みフォームです。
お問い合わせや申し込みはお電話でも受け付けています。健診はホームページの診察予約から健診を選んで予約をお取りください。むつかしい場合はクリニックまで直接お電話ください。
こちらは企業の複数名、団体での受付フォームです。(お返事が遅くなる事がまれにあります。お急ぎの場合はお電話いただけますと幸いです)
※上記項目以外の営業目的、  勧誘や案内、取材申し込みなどは対応できませんので固くお断りします。
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