Request edit access
Jelentkezési lap 2015
a Magyar Pszichoanalitikus Egyesület XXII. Konferenciájára,
melynek címe: IDENTITÁSAINK
Időpont: 2015. okt. 9-10.
Helyszín: Rubin Hotel, Budapest XI., Dayka Gábor utca 3.

Részvételi szándékát kérjük, a Jelentkezési lap visszaküldésével jelezze!

A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Amennyiben szeretné, hogy a konferencia kitűzőjén szerepeljen a neve előtt titulus, kérem válasszon az alábbi lehetőségek közül.
Clear selection
Keresztnév: *
Vezetéknév: *
E-mail cím: *
Város:
Lakhelyéül szolgáló város megnevezése.
Levelezési cím: *
Orvosi pecsétszám/ klinikai szakpszichológus nyilvántartási szám: *
Csak egész számok írhatóak be, amennyiben nem rendelkezik nyilvántartási számmal kérem 0-t írjon válaszul.
Igényli a konferenciához tartozó CME pontokat: *
* CME pontra történő regisztráció csak kétnapos részvétellel lehetséges,valamint a helyszínen 500 Ft-os díj megfizetése mellett igényelhető.
Legmagasabb végzettség: *
A konferencián a zárt műhelyeket csak meghatározott végzettséggel rendelkező kollégák látogathatják, ezért kérjük adja meg legmagasabb végzettségét.
Required
Jelenleg részt vesz az alábbi képzések valamelyikében: *
A konferencia Program Bizottsága ebben az évben is szeretne "Klinikai esetszeminárium" műfajt hirdetni, ezeket a műhely beszélgetéseket kifejezetten képzésben résztvevő kollégáknak szeretnék meghirdetni.                              * A Tündérhegyi hallgatók szintén töltsék ki a Jelentkezési lapot, de az ő esetükben a fizetés a képző intézményben történik.
Fizetési mód: *
Átutalás választása esetén kérjük okt. 8-ig küldje el az utalni kívánt összeget.
Required
Részvételi díj: *
 * BA, MA nappali tagozatos hallgatók részére, érvényes diákigazolvány felmutatásával. ** A Tündérhegyen tanuló hallgatók a részvételi díjat, a képző intézményben az oktatójuknál fizetik.                                      A Magyar Pszichoanalitikus Egyesület számlaszáma: 11100104-19009856-38000007                                                  
Required
A részvételi díjról számlát kérek: *
Számlázási név: *
Felhívjuk szíves figyelmét, hogy számlát csak az utalást kezdeményező személy vagy cég nevére tudunk kiállítani. Amennyiben nem kér számlát, akkor kérem a szövegdobozba írjon egy 0-t.
Számlázási cím irányítószáma *
Amennyiben nem kér számlát, akkor kérem a szövegdobozba írjon egy 0-t.
Számlázási cím: *
Amennyiben nem kér számlát, akkor kérem a szövegdobozba írjon egy 0-t.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms