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内藤医院_生活習慣調査票20220610
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●【便通について】便通は毎日ありますか？（必須） *
●【便通について】何日に1回くらいですか？
●【便通について】便はいつの時間帯に出ますか？
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●【便通について】便は長くつながって出ますか？小さくちぎれたり、コロコロの便ですか？
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●【便通について】便の臭いはどうですか？
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●【便通について】便の色はどうですか？
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●【朝食について】朝食は摂りますか？
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●【朝食について】朝食は何時頃食べますか？（食べるを選択した方のみお答えください）
●【朝食について】どのようなものを食べますか？（食べるを選択した方のみお答えください）
●【昼食について】昼食は摂りますか？
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●【昼食について】昼食は何時頃食べますか？（食べるを選択した方のみお答えください）
●【昼食について】どのようなものを食べますか？（食べるを選択した方のみお答えください）
●【夕食について】夕食は摂りますか？
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●【夕食について】夕食は何時頃食べますか？（食べるを選択した方のみお答えください）
●【夕食について】どのようなものを食べますか？（食べるを選択した方のみお答えください）
●【間食について】間食は摂りますか？
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●【間食について】1日何回に何回位食べますか？（食べるを選択した方のみお答えください）
●【間食について】どのようなものを食べますか？（食べるを選択した方のみお答えください）
●【夜食について】夜食は摂りますか？
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●【夜食について】何時頃食べますか？（食べるを選択した方のみお答えください）
●【夜食について】どのようなものを食べますか？（食べるを選択した方のみお答えください）
●【好みについて】野菜は多く食べていますか？
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●【好みについて】生の野菜やフルーツは多く摂っていますか？
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●【好みについて】スイーツやお菓子はよく食べますか？
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●【好みについて】加熱食が多いですか？
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●【好みについて】ジュース・清涼飲料水は飲みますか？
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●【好みについて】肉・魚は好きですか？
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●【好みについて】砂糖はよく使いますか？
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●【油について】好んで料理に使用している油はなんですか？
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●【油について】その他を選択した方に質問です。どのような油を好んで使用されていますか？
●【喫煙について】たばこは吸いますか？（必須） *
●【喫煙について】たばこを吸う頻度を教えてください。（はいを選択した方のみお答えください）（例：1日10本）
●【喫煙について】今なくても過去に喫煙歴はありますか？
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●【喫煙について】過去に吸っていた時の頻度を教えてください。（例：1日10本）
●【飲酒について】アルコールは摂りますか？（必須） *
●【飲酒について】1日に飲酒をする量と飲酒期間を教えてください。（例：1日1合、5年間）
●【飲酒について】何をどのくらい週に何日くらい飲みますか？（例：焼酎を1日1合、週3回）
●【睡眠について】大体何時ころ起きて何時頃寝ていますか？（例：6時頃起きて22時頃寝る）
●【睡眠について】睡眠時間は何時間くらいですか？
●【睡眠について】睡眠は良好ですか？
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●【睡眠について】良くないとすればどのように良くないですか？
●【睡眠について】睡眠薬や安定剤を服用していますか？
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●【健康補助について】現在摂っている健康食品・サプリメントや実行している健康法があれば教えて下さい。（ない場合は「なし」とご記入ください。）（必須） *
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