Request edit access
שאלון הכרות – מחברים את החלקים: פגישת 1:1 עם רוני על שינה 
נעים להכיר,  כדי שנוכל להתחיל אשמח שתמלאו בפירוט ככל שניתן את הפרטים הבאים
השאלון נכתב בלשון זכר אך פונה לשני המינים
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם הילד.ה *
שם המשפחה *
שם בני הבית *
טלפון *
אימייל *
כתובת מגורים (במידה ונעשה ליווי פרונטלי)
משקל עדכני אחרון של הילד (כתבו מתי נשקל לאחרונה) *
גיל הילד *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
תאריך הלידה המשוער של הילד (אם ידוע)
MM
/
DD
/
YYYY
גילאי האחים (במידה ויש)
האם הילד נמצא במסגרת? *
מלבד ההורים, מי עוד מטפל בילד? *
האם ההורים עובדים? אם כן, היכן? כמה ימים ושעות בשבוע? *
האם הילד נוטל תרופות כלשהן באופן קבוע? *
האם הילד חוסן (בהתאם לגיל)? אם כן, לפני כמה זמן זה היה? *
האם יש בעיות רפואיות שחשוב לשים לב אליהן (ריפלוקס /  אלרגיות/ טורטיקוליס / טכיפנאה, היפוספאדיאס ועוד): *
מצב רוח כללי של הילד במרבית היום? *
האם אתם מרגישים שאתם יודעים לתת מענה לצרכים? *
מה גישת ההורות שלכם? (והאם יש שוני או פערים בגישות בין בני הזוג?) *
האם הילד היה בטיפול אוסטיאופתי? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms