Questionário SF-12

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Questionário SF-12

Queremos saber sua opinião sobre sua saúde. Essa informação nos ajudará a saber como o(a) Sr(a) se sente e como é capaz de fazer suas atividades do dia a dia. Responda cada questão indicando a resposta certa. Se está em dúvida sobre como responder a questão, por favor, responda da melhor maneira possível. Marque apenas uma opção em cada pergunta.

Email *

Atividade de origem do participante
*

Acupuntura

Auriculoterapia

Grupo de práticas corporais

Other:

Campo de atendimento do paciente *

CDFAM

NPDM

Outro campo

Nome completo do paciente (Social) *

Data de nascimento do paciente *

YYYY

Data do preenchimento do questionário *

YYYY

1- Em geral, o Sr(a) diria que sua saúde é: *

1 - Excelente

2 - Muito Boa

3 - Boa

4 - Regular

5 - Ruim

As perguntas seguintes são sobre coisas que o(a) sr(a) faz na média, no seu dia a dia (Dia típico/comum)

O sr(a) acha que sua saúde, agora, o dificulta de fazer alguma coisas do dia a dia, como por exemplo:

2 - Atividades médias (como mover uma cadeira, fazer compras, limpar a casa, trocar de roupa)? *

1 - Sim, dificulta muito

2 - Sim, dificulta pouco

3 - Não, não dificulta de modo algum

3 - O(a) sr(a) acha que sua saúde, agora, o dificulta de fazer algumas coisas do dia a dia, como por exemplo: subir três ou mais degraus de escada? *

1 - Sim, dificulta muito

2 - Sim, dificulta pouco

3 - Não, não dificulta de modo algum

Durante as últimas 4 semanas, o(a) sr(a) teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou em suas atividades do dia a dia, como por exemplo:

4 - Fez menos do que gostaria, por causa de sua saúde física?
*

1 - Sim

2 - Não

5 - Durante as últimas 4 semanas, o(a) sr(a) teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou em suas atividades do dia a dia, como por exemplo: sentiu-se com dificuldade no trabalho ou em outras atividades, por causa de sua saúde física?
*

1 - Sim

2 - Não

Durante as últimas 4 semanas, o(a) sr(a) teve algum dos seguintes problemas, como por exemplo:

6 - Fez menos que gostaria, por causa de problemas emocionais? *

1 - Sim

2 - Não

7 - Durante as últimas 4 semanas, o(a) sr(a) teve algum dos seguintes problemas, como por exemplo: deixou de fazer seu trabalho ou outras atividades cuidadosamente como de costume, por causa de problemas emocionais? *

1 - Sim

2 - Não

8 - Durante as últimas 4 semanas, alguma dor atrapalhou seu trabalho normal (tanto o trabalho de casa como o de fora de casa) *

1 - Não, nem um pouco

2 - Um pouco

3 - Moderadamente

4 - Bastante

5 - Extremamente

Estas questões são sobre como o(a) sr(a) se sente e como as coisas têm andado para o(a) sr(a), durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor, dê a resposta que mais se assemelha à maneira que como o(a) sr(a) vem se sentindo.

Quanto tempo durante as últimas 4 semanas:

9 - O(a) sr(a) tem se sentido calmo e tranquilo? *

1 - Todo o tempo

2 - A maior parte do tempo

3 - Uma boa parte do tempo

4 - Alguma parte do tempo

5 - Uma pequena parte do tempo

6 - Nem um pouco do tempo

10 - Quanto tempo durante as últimas 4 semanas: o(a) sr(a) teve bastante energia? *

1 - Todo o tempo

2 - A maior parte do tempo

3 - Uma boa parte do tempo

4 - Alguma parte do tempo

5 - Uma pequena parte do tempo

6 - Nem um pouco do tempo

11 - Quanto tempo durante as últimas 4 semanas: o(a) sr(a) sentiu-se desanimado e deprimido?
*

1 - Todo o tempo

2 - A maior parte do tempo

3 - Uma boa parte do tempo

4 - Alguma parte do tempo

5 - Uma pequena parte do tempo

6 - Nem um pouco do tempo

12 - Durante as últimas 4 semanas, em quanto do seu tempo a sua saúde ou problema emocionais atrapalharam suas atividades sociais, tais como: visitar amigos, parentes, sair, etc.? *

1 - Todo o tempo

2 - A maior parte do tempo

3 - Uma boa parte do tempo

4 - Alguma parte do tempo

5 - Uma pequena parte do tempo

6 - Nem um pouco do tempo

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