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J’organise une action dans le cadre du #MoisSansTabac 2019
Département *
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Structure organisatrice
Nom *
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Adresse, code postal, ville *
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Structure(s) partenaire(s) de l'action *
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Référent de l’action
Nom *
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Prénom *
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Fonction *
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Téléphone *
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Mail *
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Quel type d'action organisez-vous ?
Vous pouvez recenser jusqu'à 3 actions à la suite.
Action 1 *
Nom de l'action *
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Décrivez l’action en quelques mots *
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Date(s) et horaire(s) *
Your answer
Lieu et adresse de l'action *
Your answer
Votre action est-elle ouverte au grand public ? *
Acceptez-vous de recevoir des journalistes sur le lieu de votre action pour un éventuel reportage ? *
Organisez-vous une autre action ?
*
Required
Action 2
Nom de l'action
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Décrivez l’action en quelques mots
Your answer
Date(s) et horaire(s)
Your answer
Lieu et adresse de l'action
Your answer
Votre action est-elle ouverte au grand public ?
Acceptez-vous de recevoir des journalistes sur le lieu de votre action pour un éventuel reportage ?
Organisez-vous une autre action ?
*
Required
Action 3
Nom de l'action
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Décrivez l’action en quelques mots *
Your answer
Date(s) et horaire(s)
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Lieu et adresse de l'action *
Your answer
Votre action est-elle ouverte au grand public ?
Acceptez-vous de recevoir des journalistes sur le lieu de votre action pour un éventuel reportage ?
Avez-vous d’autres remarques ?
*
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Merci pour votre participation ! Contact : Shona Barbette na.moissanstabac@gmail.com
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