Datos para el Padrón de Miembros del Centro Latinoamericano de Estudios Coubertinianos (CLEC)
PADRON GENERAL DE ASOCIADOS
CENTRO LATINOAMERICANO DE ESTUDIOS COUBERTINIANOS
Email *
APELLIDOS *
NOMBRES *
NACIONALIDAD *
NUMERO DE ID NACIONAL *
NUMERO DE PASAPORTE *
MM
/
DD
/
YYYY
DOMICILIO (Calle, Nro., Piso, Depto., Barrio, Ciudad, Provincia/Estado, País, Código Postal) *
NUMERO DE TELEFONO *
FECHA DE NACIMIENTO
OCUPACION LABORAL ACTUAL
TITULO DE FORMACION ACADEMICA SUPERIOR
ESPECIALIDAD
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ACTIVIDAD DOCENTE y NIVEL EDUCATIVO
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INSTITUCION
MATERIA o ASIGNATURA
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ACTIVIDAD DEPORTIVA
ACTIVIDAD REALIZADA
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ACTIVIDAD ACTUAL
INTERESES EN ESTUDIOS COUBERTINIANOS (3 TEMAS)
EXPERIENCIA EN ESTUDIOS COUBERTINIANOS (trabajos realizados) *
REDACCION DE TEXTOS
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PRESENTACIONES o EXPOSICIONES ORALES
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POSTERS
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USO DE TECNOLOGIAS DE INFORMACION Y COMUNICACION (TICs)
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MEMBRESIA COMITE PIERRE DE COUBERTIN (PAIS)
TIPO DE MEMBRESIA
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CARGO o FUNCIÓN - CNPC
CARGO o FUNCION - CLEC
¿ES MIEMBRO DEL CIPC?
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OTR CARGOS o FUNCIONES (Universitario)
CON, AON, FNs, 
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OTRAS RELATIVAS AL DEPORTE
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¿PARTICIPO EN ALGUNA SESION DE LA AOI?, ¿CUAL?
SU PARTICIPACION EN EL CLEC
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¿EN QUE ASPECTO DESEA COLABORAR?
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