Request edit access
Nieuw lid toevoegen
Vul dit document in om uw kind in te schrijven.
Let op de nota's die bij de velden staan. Sommige velden hebben een verplicht formaat.
Geslacht *
Naam
Your answer
Voornaam
Your answer
Geboortedatum (let op voor formaat aub!) *
In het formaat DD-MM-JJJJ
Your answer
Straat
Your answer
Nummer
Your answer
Postcode
Your answer
Gemeente
Your answer
Naam ouder 1
Your answer
E-mail adres
Your answer
Mogen wij u contacteren via bovenstaand e-mail adres en u maandprogramma's, nieuwsbrieven, brieven en dergelijke sturen naar dit e-mail adres?
Tel/GSM
In het formaat ####/##.##.##
Your answer
Naam ouder 2
Your answer
Tel/GSM
In het formaat ####/##.##.##
Your answer
Rekeningnummer
Your answer
Naam alternatief contact
Your answer
Tel/GSM
In het formaat ####/##.##.##
Your answer
Huisarts
Your answer
Tel
In het formaat ####/##.##.##
Your answer
Bloedgroep
Your answer
Vroegere ziekten
Your answer
Suikerziekte *
Astma *
Hartkwaal *
Epilepsie *
Reuma *
Huid-aandoening *
Slaapwandelen *
Hooikoorts *
Speciale medicatie
Your answer
Klem *
Ingeënt tegen de klem
Datum
Zoja, wanneer (formaat dd-mm-jjjj)
Your answer
Serum klem *
Serum tegen de klem ontvangen?
Datum
Zoja, Wanneer? (formaat dd/mm/jjjj)
Your answer
Allergisch voor geneesmiddelen *
Welke
Zoja, welke?
Your answer
Allergisch voor stoffen *
Welke
Your answer
Incontinent *
Bedwateren?
Vlug moe *
Deelnemen aan sport / spel *
Geneesmiddelen nemen *
Welke
Your answer
Geneeskundig onderzoek
Laatste geneeskundig onderzoek (dd/mm/jjjj)
Your answer
Opmerkingen *
Welke
Your answer
Andere inlichtingen
Your answer
Toestemming om foto's te plaatsen van uw kind op onze site/Facebookpagina/Instagrampagina *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms