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Questionnaire de la liste d’attente d’ AsylumWorks
Bienvenu(e)!   

Veuillez remplir le questionnaire suivant afin de devenir client(e) d’AsylumWorks et d’accéder à tous nos services gratuitement. Ces 18 questions nous permettront de mieux vous connaitre et de comprendre la situation dans laquelle vous vous trouvez. Vos réponses nous aideront à vous mettre en contact de façon adéquate avec un membre des services sociaux d’AsylumWork.

Pour devenir client(e) d’AsylumWorks, les candidat(e)(s) doivent impérativement:

●  Ne pas être en mesure de rentrer dans leur pays d’origine pour cause de problèmes de sécurité ;
●  Habiter dans l’agglomération de Washington, DC (y compris certains lieus situés dans les états du Maryland ou de Virginie.) ;

ET

● Avoir rempli les formalités nécessaires pour obtenir le statut de demandeur d’asile
OU
●  Être capable et souhaiter faire une demande pour obtenir une protection légale a caractère humanitaire.   

Une fois le questionnaire rempli, vous recevrez une page de confirmation qui vous expliquera la démarche à suivre, et ce à quoi vous attendre lorsque nous prendrons contact avec vous.
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Email *
Prénom *
Nom de Famille *
Numero de téléphone *
Quelle est votre identité sexuelle?
 *
Quel est votre pays d’origine ?   

Nous posons cette question afin de vous mettre en relation avec un membre de notre équipe qui parle votre dialecte, et qui sera a même de vous aider au mieux.
 *
Quand êtes-vous arrivé(e) aux USA?

Si vous avez visité les USA à plusieurs reprises, n’indiquez que votre date d’arrivée la plus récente.

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MM
/
DD
/
YYYY
Comment avez-vous entendu parler d’AsylumWorks?

Nous utilisons cette information afin de mieux comprendre comment nous faire connaitre.
 *
Required
Quelle est votre orientation sexuelle?
 *
Quel est votre niveau d’anglais (parlé et lu)? *

Dans quelle langue préférez-vous recevoir nos services?

 *
Dans quel comté ou quelle ville habitez-vous actuellement ? *
Quel est votre statut d’immigration? *
Avez-vous fait une demande d’asile? *
Avez-vous des enfants âgés de moins de 18 ans? *
Appartenez-vous à la communauté LGBTQ (lesbienne, gay, bisexuelle, transgenre, ou queer) ? *
Avez-vous de la famille ou des amis dans la région ? *
Est-ce que vous ou un membre de votre famille avez de sérieux problèmes de santé? 
 *
Quelle est votre race ? *
Quelle est votre ethnicité/groupe ethnique?

Cette question est requise par nos donateurs. Cependant, toute information personnelle, y compris votre nom et votre identité, restera privée.
*

Avez-vous été victime de brutalités psychologiques ou physiques de la part de personnes représentant le gouvernement de votre pays d’origine (officier de police, gardien de prison, employé du gouvernement) ?

OU

Avez-vous été victime de brutalités psychologiques ou physiques de la part de personnes (individus ou groups) dans votre pays d’origine, sans avoir reçu de protection de la part de votre gouvernement ?

Nous posons cette question car AsylumWorks possède des ressources spécifiques pour aider les victimes de la torture.

 *
Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?
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Avez-vous d'autres détails que vous souhaiteriez communiquer?
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