Ankieta: Skala Oceny Ciała

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Instrukcja: Poniżej wymienione są różne kwestie związane z Twoim ciałem. Swoją ocenę każdej kwestii
zaznacz jedną z pięciu możliwości (od 1 do 5). Te pięć możliwości odczuć związanych
z Twoją oceną to w kolejności:

1 – mam silnie negatywne odczucia
2 – mam umiarkowanie negatywne odczucia
3 – nie posiadam żadnych odczuć
4 – mam umiarkowanie pozytywne odczucia
5 – mam mocno pozytywne odczucia

Wiek *

Wpisz liczbę ukończonych lat

Diagnoza

Dystrofia mięśniowa

Stwardnienie rozsiane, Stwardnienie zanikowe boczne

Przepuklina oponowo- rdzeniowa

Uraz rdzenia kręgowego

Mózgowe porażenie dziecięce

Łamliwość kości

Other:

Clear selection

Rodzaj niepełnosprawności

Wrodzona

Nabyta

Clear selection

Zakres czucia ciała

prawidłowe

częściowe od pasa w dół

brak czucia od pasa w dół

Other:

Clear selection

Zapach Ciała

Clear selection

Apetyt

Clear selection

Nos

Clear selection

Wydolność fizyczna

Clear selection

Refleks

Clear selection

Usta

Clear selection

Siła mięśni

Clear selection

Talia

Clear selection

Stopień energii

Clear selection

Uda

Clear selection

Uszy

Clear selection

Ramiona

Clear selection

Podbródek

Clear selection

Budowa ciała

Clear selection

Koordynacja fizyczna

Clear selection

Pośladki

Clear selection

Pobudliwość

Clear selection

Szerokość ramion

Clear selection

Ręce

Clear selection

Piersi/ Klatka piersiowa

Clear selection

Wygląd oczu

Clear selection

Policzki (kości policzkowe)

Clear selection

Biodra

Clear selection

Nogi

Clear selection

Figura

Clear selection

Popęd płciowy

Clear selection

Stopy

Clear selection

Organy płciowe

Clear selection

Brzuch

Clear selection

Zdrowie

Clear selection

Aktywność seksualna

Clear selection

Włosy na ciele

Clear selection

Warunki fizyczne

Clear selection

Twarz

Clear selection

Waga

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms