Request edit access
Заявка на размещение рекламы
Название компании (брэнд, заявленное название для потребителя) *
Your answer
Юридическое полное название компании (ИП ...ООО "..." , ОАО "...", и т.д.) *
Your answer
Чем занимается компания? *
Your answer
Город *
Your answer
Сайт *
Your answer
Электронный адрес *
Your answer
Контактное лицо *
Your answer
Лицо, от имени которого будет заключен договор (ФИО и должность) *
Your answer
Телефон контактного лица *
Your answer
Рабочий телефон *
Your answer
Реквизиты банковские (расчетный счет, лицевой счет,БИК, название банка, кор. счет и т.д.) *
Your answer
Реквизиты юридические (ОГРН, ИНН/КПП, юридический/фактический адрес и т.д.) *
Your answer
Почтовый адрес (для отправки документации по почте) *
Your answer
Индекс почтового адреса *
Your answer
Срок рекламной компании (количество месяцев) *
Your answer
Количество пеленальных столов для РК *
Your answer
Название мед. учреждения для размещения РК *
Your answer
Кто изготавливает макет? *
Текст рекламного объявления
Your answer
Картинки и прочие исходники для создания макета (в ссылках)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service