Анкета для дитини (0-18 років)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

З анкетних даних реєстратор медичного центру сформує декларацію і зателефонує вам для ії підтвердження. Після цього декларація почне діяти!

Потім вам необхідно у зручний або епідемічно безпечний час прийти до обраного вами відділення МЦ Pulse, щоб підписати та забрати паперову версію декларації.

Email *

Адреси: *

вул. Академіка Шалімова 65-А, Софіївська Борщагівка

вул. Боголюбова 26, Софіївська Борщагівка

вул. Сонячна 3, Софіївська Борщагівка

вул. Бориса Гмирі 2, м. Київ

вул. Драгоманова 1а, м. Київ

вул. Є. Чавдар 13, м. Київ

вул. Сергія Данченка 1, м. Київ

вул. Градинська 3, м. Київ

вул. Київська 251а, м. Бровари

вул. Малоголосківська 32, м. Львів

вул. Закревського 95в, м. Київ

вул. Університетська 3/13, м. Ірпінь

вул. Ахматової 46, м. Київ

вул. Салютна 2, м. Київ

вул. О. Мишуги 8, м. Київ

Прізвище, ім'я, по-батькові дитини *

Дата народження дитини *

Дата

YYYY

Прізвище, ім'я, по-батькові матері/батька *

Контактний телефон матері/батька *

Даю згоду на обробку персональних даних
*

Підтверджую

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms