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Università degli Studi dell'Aquila
Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia
Direttore Prof. Giuseppe Marzo

Prof. Vincenzo Quinzi e Dott.ssa Sabina Saccomanno

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Età *
Università degli Studi dell'Aquila
Occupazione *
Da quanti anni esegue il suo lavoro? *
Qual'è il suo peso attuale in kg? *
Qual'è la sua altezza attuale in cm? *
Soffre di reflusso gastroesofageo? *
Soffre di dolori all'articolazione temporomandibolare? *
Soffre di dolori al collo? *
Soffre di dolori alla schiena? *
Le capita di essere stanco/a di giorno? *
Soffre di dolori alle articolazioni? *
Le capita di russare *
Le capita di bruxare o serrare i denti? *
Le capita di svegliarsi la notte per bere o andare in bagno? *
Ha la pressione alta? *
Ha il diabete? *
se ha il diabete, di che tipo?
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Ha mai eseguito estrazioni dentarie? *
Ha mai eseguito otturazioni/ cure canalari *
ha mai eseguito terapie ortodontiche? *
ha mai eseguito terapie di protesi, ponti o corone dentali?
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ha tutti i suoi denti in bocca? (senza tenere in considerazione i denti del giudizio)
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se la risposta è NO,
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quanti mesi sono passati dall'ultima igiene orale? *
quanti mesi sono passati dall'ultima visita odontoiatrica? *
quanti mesi sono passati dall'ultima rx ortopanoramica? *
ha eseguito uno o più di questi esami?
Quante volte al giorno si lava i denti? *
Che tipo di spazzolino utilizza? *
Quanto spesso lo cambia? Mesi: *
Usa il filo interdentale? *
Usa lo scovolino? *
Usa colluttorio? *
Soffre di dolore a livello di uno o più elementi dentari? *
soffre di mobilità dentaria? *
soffre di sanguinamento gengivale? *
soffre di secchezza della bocca? *
soffre di alterazione della sensibilità del cavo orale? *
soffre di alterazione di gusto? *
soffre di infiammazione alle gengive e/o i tessuti circostanti? *
Ha delle agenesie? (mancanza congenita di uno o più elementi dentari permanenti) *
ha o ha avuto inclusione di uno o piu elementi dentari *
Quali sono i cibi che consuma più frequentemente? *
Ci sono cibi che mangia con difficoltà? *
Le è mai capitato di soffocarsi con cibi o liquidi? *
se si, quali?
Nell’ultimo mese, con che frequenza si è sentito fuori di sé poiché è avvenuto qualcosa di inaspettato? *
Nell’ultimo mese, con che frequenza ha avuto la sensazione di non essere in grado di avere controllo sulle cose importanti della sua vita? *
Nell’ultimo mese, con che frequenza si è sentito nervoso o “stressato”? *
Nell’ultimo mese, con che frequenza si è sentito fiducioso sulla sua capacità di gestire i suoi problemi personali? *
Nell’ultimo mese, con che frequenza ha avuto la sensazione di non riuscire a star dietro a tutte le cose che doveva fare? *
Nell’ultimo mese, con che frequenza ha avvertito di essere in grado di controllare ciò che la irrita nella sua vita? *
Nell’ultimo mese, con che frequenza ha sentito di padroneggiare la situazione?   *
Nell’ultimo mese, con che frequenza è stato arrabbiato per cose che erano fuori dal suo controllo? *
GRAZIE! Si prega di notare che le informazioni che avete fornito saranno tenute nella massima riservatezza.Il sottoscritto, informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati, esprime il libero e consapevole consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, esclusivamente a fini di diagnosi, cura, prevenzione e ricerca al Dr. Sabina Saccomanno, Titolare del trattamento dei dati medesimi.
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