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2名様まで「電車・バスを使って元気！」の申込み 　期間：2022年3月～4月
以下の【申し込み前のご確認】を読んでご了解いただいた後、問1～21（1名のご参加の場合、問13～21の回答は省いてください）をお答えください。申し込みは、参加希望日の7日前までにお願いします。
なお、記入内容はレクリエーション保険の加入の情報としても使わせていただきます。
申し込み後、3日以内にご連絡させていただきます（連絡時間9:00～12:00）。　　生き活き相談センター　松村
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【申し込み前のご確認】高齢ドライバーを卒業した後、公共交通機関を利用するのに体力の不安がある方へ安全・安心な外出のご支援をさせていただきます。　手数料は1名2000円です。その他交通費実費、観光場所の入館料の負担があります。ご本人の申し込みにご家族の同意が必要になります。【スケジュール　2時間30分】研修の説明、体調・体力チェック（30分）、緊急連絡先の記入と反射材の携帯、行先の決定（15分）、公共交通機関の試し乗り（90分）、帰りの体調確認（15分）【初乗り運賃】京福バス100円、すまいるバス100円、路面電車160円【観光　入館料】養浩館（220円、70歳以上無料）、愛宕坂の茶道美術館・橘曙覧記念文学館（各100円、70歳以上無料）
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問1．予約日時 *
問2．集合時間のお約束と参加費について　予約時間5分を過ぎますとキャンセルとさせて頂きます。また手数料1名2000円（交通費別途実費）は会場にて徴収させていただきます。申し込み後こちらからお電話（090-3166-4419　松村）をさせていただきます。 *
問3．どこから出発しますか？
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問4．自宅周辺のバス停を選ばれた方へ　電車（バス）の路線と駅（バス停）を教えてください。例　京福バス　丸岡線　福井大学病院前 *
問5．申し込み人数は何名ですか？ *
問6．申し込み者のお名前（１人目の方のお名前） *
問7．生年月日を教えてください
MM
/
DD
/
YYYY
問8．住所をお書きください *
問9．ご自身の連絡先（電話番号） *
問10．ご自分の体調に不安はありますか？ *
問11．主治医から運動の制限があると言われていますか？
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問12．高齢者の皆様　参加についてご家族の了解を受けていますか？ *
問12．高齢者の参加の場合、ご家族名とその連絡先（電話番号　緊急連絡先）を教えてください *
問13．参加者のお名前（二人目のからのお名前）
問14．2人目の申し込み者はご家族ですか？ *
問15．2人目の方の生年月日を教えてください。
MM
/
DD
/
YYYY
問16．2人目の参加者の住所をお書きください。
問17．2人目の方の連絡先をお書きください。＊1人目の方と同じ場合は省略できます。
問18．主治医から運動の制限があると言われていますか？
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問19．高齢者の皆様　参加についてご家族の了解を受けていますか？
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問20．その他のご意見またはコメントをお書きください。こちらの電話（090-3166-4419　松村）でお伝えします。
問21．申し込み後にご連絡する方はどなたがいいですか？3日以内にご連絡させていただきます（連絡時間9時から12時）。 *
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