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2名様まで「電車・バスを使って元気!」の申込み 期間:2022年3月~4月
以下の【申し込み前のご確認】を読んでご了解いただいた後、問1~21(1名のご参加の場合、問13~21の回答は省いてください)をお答えください。申し込みは、参加希望日の7日前までにお願いします。
なお、記入内容はレクリエーション保険の加入の情報としても使わせていただきます。
申し込み後、3日以内にご連絡させていただきます(連絡時間9:00~12:00)。 生き活き相談センター 松村
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【申し込み前のご確認】高齢ドライバーを卒業した後、公共交通機関を利用するのに体力の不安がある方へ安全・安心な外出のご支援をさせていただきます。 手数料は1名2000円です。その他交通費実費、観光場所の入館料の負担があります。ご本人の申し込みにご家族の同意が必要になります。【スケジュール 2時間30分】研修の説明、体調・体力チェック(30分)、緊急連絡先の記入と反射材の携帯、行先の決定(15分)、公共交通機関の試し乗り(90分)、帰りの体調確認(15分)【初乗り運賃】京福バス100円、すまいるバス100円、路面電車160円【観光 入館料】養浩館(220円、70歳以上無料)、愛宕坂の茶道美術館・橘曙覧記念文学館(各100円、70歳以上無料)
上記の内容について同意します。
同意できません。
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問1.予約日時
*
3月7日(月)9:00~11:30
3月8日(火)9:00~11:30
3月14日(月)9:00~11:30
3月15日(火)9:00~11:30
3月21日(月祝)9:00~11:30
3月21日(月祝)13:00~15:30
3月22日(火)9:00~11:30
3月月28日(月)9:00~11:30
3月月29日(火)9:00~11:30
4月4日(月)9:00~11:30
4月5日(火)9:00~11:30
4月11日(月)9:00~11:30
4月12日(火)9:00~11:30
4月18日(月)9:00~11:30
問2.集合時間のお約束と参加費について 予約時間5分を過ぎますとキャンセルとさせて頂きます。また手数料1名2000円(交通費別途実費)は会場にて徴収させていただきます。申し込み後こちらからお電話(090-3166-4419 松村)をさせていただきます。
*
了解しました
了解できません
問3.どこから出発しますか?
福井駅の電車・バス停
自宅周辺のバス停から *福井市内に限ります
自宅周辺の電車の駅から
Other:
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問4.自宅周辺のバス停を選ばれた方へ 電車(バス)の路線と駅(バス停)を教えてください。例 京福バス 丸岡線 福井大学病院前
*
Your answer
問5.申し込み人数は何名ですか?
*
1名
2名 (次の質問にもお答えください)
問6.申し込み者のお名前(1人目の方のお名前)
*
Your answer
問7.生年月日を教えてください
MM
/
DD
/
YYYY
問8.住所をお書きください
*
Your answer
問9.ご自身の連絡先(電話番号)
*
Your answer
問10.ご自分の体調に不安はありますか?
*
全くない
少しある
かなり心配
Other:
問11.主治医から運動の制限があると言われていますか?
いいえ
はい
Other:
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問12.高齢者の皆様 参加についてご家族の了解を受けていますか?
*
了解をうけている
了解を受けていない ⇒ ご家族の了解がない場合、参加できない場合があります。
問12.高齢者の参加の場合、ご家族名とその連絡先(電話番号 緊急連絡先)を教えてください
*
Your answer
問13.参加者のお名前(二人目のからのお名前)
Your answer
問14.2人目の申し込み者はご家族ですか?
*
夫または妻 高齢者(65歳以上)
友人、知人
息子、娘、嫁、孫等の家族
ケア担当者、関係者
問15.2人目の方の生年月日を教えてください。
MM
/
DD
/
YYYY
問16.2人目の参加者の住所をお書きください。
Your answer
問17.2人目の方の連絡先をお書きください。*1人目の方と同じ場合は省略できます。
Your answer
問18.主治医から運動の制限があると言われていますか?
いいえ
はい
Other:
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問19.高齢者の皆様 参加についてご家族の了解を受けていますか?
了解をうけている
了解を受けていない ⇒ ご家族の了解がない場合、参加できない場合があります。
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問20.その他のご意見またはコメントをお書きください。こちらの電話(090-3166-4419 松村)でお伝えします。
Your answer
問21.申し込み後にご連絡する方はどなたがいいですか?3日以内にご連絡させていただきます(連絡時間9時から12時)。
*
1人目の申込者
2人目の申込者
家族
Other:
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