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発熱外来問診票
くどう内科・糖尿病クリニックの発熱外来問診票です。
お電話で予約をされた方の専用の問診票です。
問診票のみ記入されても受付・受診にはなりませんのでご注意願います。
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①お名前を、漢字とよみがなの両方を記入お願いします
②生年月日と年齢をご記入ください（診察券がある方は番号のみ入力ください）。
②-1 性別を選択してください（診察券がある方は不要です）。
③住所をご記入ください（診察券がある方は不要です）。
④携帯電話番号をご記入ください（診察券がある方もご記入ください）。
⑤症状をご選択ください

⑥症状はいつからですか。
⑦検査の希望はありますか。
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⑧ご自分で抗原検査は行ないましたか。
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⑨の1　⑧で「はい」の方のみ 検査日をご記入ください。
⑨の2　⑧で「はい」の方のみ 結果 をお知らせください。
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⑩　定期的に通院している病気や、内服薬はありますか。
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⑪　風邪症状のある人との接触はありますか
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⑫　⑪の接触のある方は、どなたかご記入ください。
⑬　車種、ナンバー4桁、色をご記入ください
⑭　クレジッド決済のご希望はありますか（薬局は別になります）。
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