Request edit access
Анкета для охочих потрапити до Безпечного простору "СвіТи" у місті Житомир

Програма “СвіТи” благодійного фонду KIDS OF UKRAINE створена для підлітків 11-17 років, які потребують підтримки та прагнуть якісного проведення часу та розвитку. 

Програма клубу включає: групові тренінги з відновних практик, комунікації, самопрезентації, різноманітні майстер-класи, профорієнтаційні заняття, розвиваючі ігри, поїздки, індивідуальні та групові заняття з психологами та інші цікаві можливості. 

Ми смачно чаюємо зі смаколиками для створення затишку та довірливої атмосфери на кожному занятті. 

Формати: заняття у клубі, літні табори у Карпатах.

Для учасників програми “СвіТи” заняття проводяться на безоплатній основі. 

Контакт для зв’язку: +380 98 214 07 67

Наша адреса: м. Житомир, Польовий майдан, 8  

Для участі у нашій програмі необхідно пройти співбесіду з батьками/опікунами та дитиною і підписати договір. Ми просимо надати копію паспорта батьків/опікунів, а також, за наявності, довідку ВПО дитини. Також необхідно ознайомитися з правилами відвідування клубу.

*Організатори залишають за собою право змінити дати проведення занять. Подання заявки не гарантує участі у заходах. Організатори мають право не повідомляти про причини відмови у запрошенні на захід.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Прізвище та ім'я мами/ батька/опікуна

*
Номер контактного телефону батька\матері\опікуна  *
Прізвище та ім'я дитини (дітей)
*
Дата народження дитини: день, місяць та рік *

Номер телефону дитини

*
Чи є у вас статус тимчасово переміщеної особи?
*
З якого ви міста?
Чи проживаєте ви на даний момент у Житомирі?
*
Чи один з батьків/опікунів є учасником бойових дій?
*
Чому ви бажаєте записати дитину до підліткового клубу “СвіТи”?
*

В якому класі вчиться дитина? В яку зміну дитина навчається у школі?

*
Чи є у дитини труднощі у  спілкуванні з однолітками або членами родини ?

*

Як проходить у дитини адаптація у новому середовищі: місто, школа та інше ?

*
Яких результатів ви очікуєте, віддаючи дитину до клубу?
*
Required
Чи є у дитини проблеми зі здоров'ям? Якщо так, то опишіть їх (наприклад, алергія, діабет, епілепсія тощо) 
*

Додаткові фактори вразливості у дитини (наприклад, втрата близької людини, фобії, став/ла учасником трагедії, панічні атаки та інше) 

*

Чи є у дитини потреба в індивідуальному спілкуванні з психологом? 

*
Чи ви відчуваєте потребу у спілкуванні з сімейним психологом? (питання до батьків/опікунів)
*
Які теми дитині цікаві для обговорення на заняттях з психологом?

*
Required
У яких активностях дитина хотіла б брати участь?

*
Required

Яких результатів ви очікуєте, віддаючи дитину до клубу? 

*
Звідки дізналися про нас? *
Дякуємо! Адміністратор зв’яжеться з вами впродовж кількох днів ;)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report