สิทธิพิเศษสำหรับลูกค้า Goodwill Clinic

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบสอบถามนี้ จัดทำเพื่อนำข้อมูลไปวิเคราะห์และศึกษาพฤติกรรมของผู้เข้าใช้บริการกับทางคลินิก

ชื่อ-นามสกุล (ใช้ในการรับสิทธิพิเศษ) *

เพศของคุณ *

ชาย

หญิง

Other:

ช่วงอายุ *

ต่ำกว่า 18 ปี

18 - 25 ปี

26 - 30 ปี

31 - 40 ปี

40 ปีขึ้นไป

อาชีพ *

รับราชการ / พนักงานของรัฐ / ลูกจ้างประจำ

พนักงานบริษัทเอกชน / พนักงานธนาคาร

วิชาชีพอิสระ ( แพทย์ / ทนาย สถาปนิก ฯลฯ)

พนักงานรัฐวิสาหกิจ

ประกอบธุรกิจส่วนตัว

นักเรียน / นักศึกษา

Other:

รายได้ต่อเดือน *

ต่ำกว่า 15,000 บาท

15,000 - 30,000 บาท

30,000 - 50,000 บาท

50,000 - 100,000 บาท

มากกว่า 100,000 บาทขึ้นไป

สถานภาพ *

โสด

สมรส

หย่าร้าง

เบอร์โทรติดต่อกลับ (ใช้ในการรับสิทธิพิเศษทาง SMS) *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report