Request edit access
Возраст не помеха
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? *
1 point
Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? *
1 point
Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? *
1 point
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? *
1 point
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? *
1 point
Страдаете ли Вы недержанием мочи? *
1 point
Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице?(Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) *
1 point
Submit
Clear form
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms