Request edit access
הצהרת בריאות וחידוד נהלים משחקיית שפרה ופועה
הורים יקרים, לצורכי ביטוח הילדים במשחקיה אנו מחדדים מספר נהלים חשובים, נא קראו בעיון את ההנחיות ואשרו שקראתם. 

יש למלא לכל ילד טופס נפרד!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
פרטים כלליים
תאריך לידה עברי של התינוק/ת, או להריוניות תאריך לידה משוער: *
שם משפחה *
שם האמא *
טלפון אמא *
שם האבא *
טלפון אבא *
פרטי הילד
שם הילד/ה *
מספר ת.ז של הילד/ה *
תאריך לידה עברי של הילד/ה כולל שנה *
גיל הילד/ה *
אני מצהיר בזאת כי: *
תיאור המגבלה:
יש לבני/בתי מגבלה בריאותית כרונית כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד'.  *
בני/בתי מקבל/ת טיפול תרופתי קבוע:
 *
בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הנ"ל: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'. נא פרטו:
אלרגיות ורגישות: *
שם המזון/תרופה שיש להם אלרגיה/רגישות:
יש לבני / לבתי סייעת צמודה במהלך השנה במסגרות החינוך הפורמאלי :
 *
ידעו לנו שחובה עלינו להכניס את הילדים עד לפתח המשחקייה ולהביאם לידי המתנדבות לרישום מידי יום.
הביטוח לא יחול על ילדים שהושארו בכניסה או במדרגות
 *
אנו מאשרים לצלם את ילדנו לצורך תיעוד ופרסום פעילות המשחקייה לצורכי ולטובת ״שפרה ופועה״
 *
ידעו לנו כי אם לאחד הילדים יש רגישות למזון, או חומר אחר עלינו לעדכן מידי יום את המתנדבות במשחקיה על הרגישות בשל תחלופת מתנדבות מדי יום
 *
תודה רבה על מילוי השאלון
אנו מודים לכם על שיתוף הפעולה, נשמח לסייע ולענות בכל שאלה/ בקשה ניתן ליצור קשר 0586999582
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms