Bilan Minceur & Bien-être

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Bilan Minceur & Bien-être

Bonjour, je suis Morgane, conseillère bien-être depuis 3 ans.

Ce questionnaire va me permettre de mieux connaître tes habitudes afin que l'on puisse définir ensemble le programme qui sera le plus adaptés à tes objectifs.

Sois le plus sincère possible. A toi de jouer !

J'ai moi même perdu plus de 10 kilos grâce à ce programme pertes de poids !

Ce bilan est GRATUIT et SANS ENGAGEMENT !

✖️MAJEUR UNIQUEMENT ✖️

Nom & Prénom *

Pseudo Instagram ou Facebook *

Quel est ton email ? *

Quel est ton âge ? *

Combien tu mesures ? *

Combien pèses-tu actuellement ? *

Quel est ton objectif en terme de poids ?

( si tu en as un )

As-tu déjà essayé de perdre du poids ?

si oui avec quel méthode ? merci de détailler

Quel est ton objectif général ( perte de poids, bien-être, santé, performances sportives, estime de soi, prise de muscle...) *

Quelles sont selon toi, les raisons de ta prise de poids ou te ton mal-être ? *

Mauvaise alimentation

Grignotages, fringales

Excès de table, grande quantité

TCA ( Troubles du Comportement Alimentaire )

Festivités ( alcool, repas en extérieur... )

Grossesses

Régimes successifs / effets yoyo

Ménopause ou pré-ménopause

Arrêt du sport

Other:

Au niveau de l'alimentation, peux-tu me décrire une journée type ?

petit déjeuner, déjeuner, collations, dîner

Comment décris-tu ton comportement alimentaire ? ( grignotages, gros appétit, compulsions alimentaires, fringales, manges tes émotions, festivités régulières, consommation d'alcool...)

Quel quantité d'eau bois-tu par jour ?

moins de 1L

Entre 1L et 1,5L

Plus de 2L

Pratique tu une activité sportive ?

Si oui lesquels et combien de fois par semaine ?

Qu'attends-tu aujourd'hui de ton programme ? *

Retrouver un équilibre alimentaire

Apprendre à bien manger

Booster mon énergie et mes performances physiques

Mincir sans frustration et privation

Ne plus être dans la restriction alimentaire

Ne plus faire d'excès à table

Ne plus grignoter

Me remettre au sport

Other:

Quel est ton niveau de stress ?

(0 étant le niveau le plus faible et 10 le plus élevé)

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Comment se passe ton sommeil ?

Tout va bien !

Difficulté à m'endormir

Réveils nocturnes

Réveils trop matinal: fatigue dés le réveil

Insomnies

Other:

Au niveau de ton état général, es-tu sujets à ?

Douleurs physiques (articulaires, musculaires, ligamentaires...)

Maux de tête

Baisse de moral ou d'énergie

Tendance à déprimer

Humeur en dent de scie

Agacement, irritabilité

Fatigue physique

Syndrome prémenstruel marqué

Règles douloureuses ou endométriose

Other:

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Au niveau de ta digestion, comment cela se passe t'il ?

Tout va bien !

Ballonnements

Ventre gonflé ( rétention d'eau, gaz)

Douleurs de digestion ( intestin sensible ou irrité)

Brûlures ou aigreurs d'estomac

Remonté acide

Constipation

Diarrhées

Transit intestinal irrégulier

Other:

Clear selection

As-tu ces problématiques ?

Peau distendue ou manque de tonicité

Problèmes de peau (acné, psoriasis, eczéma...)

Cellulite

Vergetures

Chutes de cheveux / ongles cassants

Clear selection

Au niveau de ta santé, as-tu des pathologies, traitement médicaux ou allergies à me signaler ? *

Et enfin, as-tu des choses autres à me préciser ?

J'ai besoin de toi Morgane !

Je veux me remettre en forme et je décide de passer à l'action

URGENT !!!

Pas urgent

Je te remercie d'avoir pris le temps de remplir ton questionnaire. Je reviens vers toi dans les délais les plus brefs afin de te faire part de ta solution sur mesures.

A très bientôt

Morgane

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