Request edit access
Zin in een adempauze aan zee?
Ben je tussen 17 en 35 jaar? Heb je tijdens of na je kankerbehandeling behoefte om enkele dagen tot rust te komen in een ontspannende omgeving? Dan boeken wij voor jou een all-in verblijf in de Koninklijke Villa van Oostende. Klinkt niet slecht hé?!

Het enige wat jij moet doen is onderstaand formulier invullen en doorsturen. Daarna nemen wij contact op met jou én met de Koninklijke Villa.
Let wel, dit is meteen het reservatieformulier voor je verblijf. Gelieve dit enkel in te vullen als je al weet wanneer je effectief naar de Koninklijke Villa wil gaan.

Naam *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer *
Your answer
E-mail *
Your answer
Adres *
Your answer
Diagnose *
Your answer
Behandelend arts + ziekenhuis *
Your answer
Wanneer zou je graag vertrekken? *
MM
/
DD
/
YYYY
Hoeveel nachten wens je te reserveren? (maximum 4 nachten) *
Your answer
Wat is de voor- en achternaam van jouw kamergenoot? (minimumleeftijd = 17 jaar) *
Your answer
Op welke manier heb je over dit aanbod gehoord?
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service