Request edit access
Formularz zgłoszeniowy do projektu ,,Wsparcie dla osób z niepełnosprawnościami po powodzi w województwie śląskim' 

Projekt ma na celu wsparcie osób z niepełnosprawnościami, które ucierpiały podczas niedawnej powodzi w województwie śląskim.

Z realizacji zadania mogą korzystać osoby zamieszkałe w powiatach: bielskim, cieszyńskim, pszczyńskim, raciborskim oraz mieście Bielsko-Biała.

 Projekt obejmuje wsparcie asystenckie/prawne i psychologiczne oraz kolonie wyjazdowe dla dzieci, młodzieży i dorosłych, którzy odczuli skutki kataklizmu na poziomie emocjonalnym i materialnym.

* Zadanie publiczne sfinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko osoby z orzeczeniem o niepełnosprawności: *
Data urodzenia osoby z orzeczeniem o niepełnosprawności:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Zamieszkuję powiat:
*
Adres zamieszkania: *
Jestem zainteresowany/a: 
*
Numer telefonu do kontaktu:
*
Adres e-mail: 
Czy dla uczestnika Programu ustanowiony został opiekun prawny?
*
* Imię i nazwisko opiekuna prawnego
Oświadczam, że posiadam/dziecko posiada aktualne orzeczenie o niepełnosprawności lub prawomocny wyrok, o którym mowa w art.1 ustawy o rehabilitacji.
Wskazany stopień na orzeczeniu: 
*
Jaki jest Pan(i)/dziecka rodzaj niepełnosprawności? (np. dysfunkcja narządu wzroku, dysfunkcje o podłożu neurologicznym) ?
*
Czy występuje niepełnosprawność sprzężona?
*
W jaki sposób porusza się Pan(i)/dziecko:
*
Czy wskazuje Pan(i) asystenta?
*
* Imię i nazwisko wskazanego asystenta *
W jakie dni oraz w jakich godzinach potrzebne będzie wsparcie? ( dotyczy wsparcia asystenta )
Ile godzin wsparcia miesięcznie będzie Panu(i)/dziecku potrzebne?  ( dotyczy wsparcia asystenta )
W jakich czynnościach mógłby pomóc Panu(i)/dziecku asystent - zakres czynności asystenta w szczególności ma dotyczyć? 
*

Klauzula informacyjna dla beneficjentów projektu:
W związku z pozyskiwaniem danych osobowych w celu realizacji projektu informujemy:
1. Administratorem danych osobowych jest FUNDACJA LA FONTAINE; (dalej: „Administrator”), z siedzibą: ul. Wandy Rutkiewicz 2, 02-956 Warszawa. Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. 
Wandy Rutkiewicz 2, 02-956 Warszawa lub drogą e-mailową pod adresem: kontakt@fundacjalafontaine.org .

2. Dane osobowe są przetwarzane na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i
Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz
uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – dalej „RODO”.
Administrator stosuje środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych, w szczególności zabezpiecza dane przed ich
udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną,
przetwarzaniem z naruszeniem obowiązujących przepisów oraz zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem.
3. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się w celu zapisu i uczestnictwa beneficjenta w
projekcie pomocowym realizowanym przez Administratora. Dane osobowe przetwarzane
mogą być również w celu nadzoru nad wykonaniem projektu, jego ewaluacji, kontroli,
audytu, oceny, rozliczenia finansowego oraz ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub
obrony roszczeń. Dane mogą być przetwarzane także w celach promocyjnych i marketingowych Administratora przy braku sprzeciwu beneficjenta.
4. Podstawami przetwarzania danych osobowych, w zależności od rodzaju projektu i pozyskiwanych danych, są:
a) udzielona zgoda – art. 6 ust. 1 lit. a RODO;
b) zawarcie i realizacja umowy – art. 6 ust. 1 lit. b RODO;
c) obowiązek przetwarzania danych osobowych wynikający z przepisów prawa – art. 6 ust. 1 lit. c RODO;
d) prawnie uzasadniony interes Administratora – art. 6 ust. 1 lit. f RODO - polegający na: realizacji celów statutowych (pomoc i wsparcie dla osób potrzebujących), realizacji celów marketingowych i promocyjnych Administratora,
ustalaniu, dochodzeniu lub obroną przed ewentualnymi roszczeniami;
e) udzielona zgoda na przetwarzanie danych osobowych szczególnej kategorii (np. dotyczących stanu zdrowia) – art. 9 ust. 2 lit. a RODO.
5. Administrator nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub
organizacji międzynarodowej. Jeżeli okaże się to jednak konieczne dla prawidłowej realizacji
wskazanych powyżej celów dane przekazywane będą z zapewnieniem odpowiedniego stopnia ochrony, przede wszystkim poprzez:
a) współpracę z podmiotami przetwarzającymi dane osobowe w państwach, w odniesieniu
do których została wydana stosowna decyzja Komisji Europejskiej dotycząca stwierdzenia
zapewnienia odpowiedniego stopnia ochrony danych osobowych;
b) stosowanie standardowych klauzul umownych wydanych przez Komisję Europejską;
c) stosowanie wiążących reguł korporacyjnych zatwierdzonych przez właściwy organ nadzorczy;
d) w razie przekazywania danych do USA – współpracę z podmiotami uczestniczącymi
w programie Data Privacy Framework zatwierdzonym decyzją Komisji Europejskiej.
6. Dane osobowe będą przetwarzany przez czas niezbędny do realizacji ww. celu przetwarzania
(realizacja projektu), a po tym czasie nie dłużej niż:
a) przez okres wskazany w obowiązujących przepisach prawa, w szczególności w przepisach
rachunkowo-podatkowych,
b) do upływu okresu przedawnienia roszczeń.
7. Administrator oświadcza, że dane osobowe mogą być udostępniane:
a) partnerom Administratora oraz innym podmiotom związanym z Administratorem lub
podmiotom współpracującym w ramach realizacji projektu;
b) sądom, urzędom, organom ścigania i innym organom administracji publicznej na podstawie obowiązujących przepisów prawa,
c) innym podmiotom świadczącym usługi na rzecz Administratora w związku z jego działalnością (np. usługi informatyczne, księgowe, prawne, doradcze).
8. Osoby, których dan są przetwarzane przez Administratora mają, w sytuacjach ściśle
określonych w przepisach RODO, prawo do:
a) dostępu do swoich danych osobowych (art. 15 RODO),
b) sprostowania swoich danych osobowych (art. 16 RODO),
c) usunięcia swoich danych osobowych (art. 17 RODO),
d) ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych (art. 18 RODO),
e) wniesienia sprzeciwy wobec przetwarzania swoich danych osobowych (art. 21 RODO)
f) przenoszenia swoich danych osobowych, jeśli przetwarzanie dobywa się na podstawie zgody lub umowy w sposób zautomatyzowany (art. 20 RODO),
g) do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na legalność przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem (art. 7 RODO),
h) wniesienia skargo do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
(art. 77 RODO).
9. Podanie Danych osobowych jest dobrowolne, ale jest niezbędne dla uczestnictwa w projekcie
lub zawarcia umowy.
10. Stowarzyszenie nie wykorzystuje zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO w stosunku do pozyskanych danych osobowych.


*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundacja La Fontaine w celu udzielenia mi informacji o jej projektach i usługach.
*
Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego/dziecka wizerunku przez Fundację La Fontaine w celach promocyjnych 
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja "Idylla".

Does this form look suspicious? Report