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【Roland LX706GP】メール決済お申し込みフォーム
この度はメール決済でのお申し込み誠にありがとうございます。
当店より確認のメール、もしくはお電話をもちましてお申し込みが完了となります。
ご質問などありましたら島村楽器ココサ熊本店、家入(いえいり)までお問合せください。
お問合せ:096-327-4066
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選べるセット
スタンダードセット ※本体+もしもの安心保証プランB/合計金額¥337,700(税込)
プレミアムセット ※本体+もしもの安心保証プランB+遮音カーペットCPT300L+ヘッドホンSSW-HP200MK2/合計金額¥377,300(税込)
オプション
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電子ピアノ用遮音カーペットMサイズCPT100M ベージュ/¥14,800(税込)
電子ピアノ用遮音カーペットMサイズ CPT105M ブラック/¥14,800(税込)
電子ピアノ用遮音カーペットLサイズCPT300L ベージュ/¥19,800(税込)
電子ピアノ用遮音カーペットLサイズ CPT305L ブラック/¥19,800(税込)
ヘッドフォン ※ヘッドホン申し込みの方は詳細を別途ご案内いたします
オプションなし
Required
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銀行振込 ※振込手数料はお客様ご負担となります
GMOメール決済 ※メールにてクレジットカード支払いをすることが出来ます
ショッピングクレジット無金利 ※最大36回まで無金利にてご利用が可能です
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