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キッズパークdeママリフレッシュ 参加申込書
開催地: 和光市総合児童センター 内 2Fシアターアリーナ
お問い合わせ: 048-465-2525

※ご入力頂きます情報は適切に管理をし、イベントに関わるご連絡や集計にのみに使用させていただきます。ご承諾のうえご入力をお願いします。
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Email *
保護者お名前 *
お子さんのお名前 *
お子さんのニックネーム *
当日名札をおつけします。その際に記入する【ニックネーム】をご記入ください　（例）ゆき　など
お電話番号　＊急なご連絡の際にのみ利用いたします。 *
参加日時をお選びください。 *
室内キッズパークにも参加希望ですか？
【※ママリフレッシュ内でも運動量が充分にあるため、初めてママリフレッシュに参加される2歳以下のお子様の場合、一度ママリフレッシュにご参加いただき、翌月以降で室内キッズパークへの連続参加の検討をおススメいたします。】
 *
当日、10時45分～11時30分まで室内キッズパークも開催します。（室内でおもいっきり遊べる空間の提供）室内キッズパークにも参加希望の場合は、別フォームより室内キッズパークのご予約入力をお願いいたします。※「室内キッズパーク」のご予約も先着順ですのでご了承ください　※わぴあHP【室内キッズパーク】からご予約いただけます。
自分（母親）の年齢 *
お子様の年齢 *
※複数選択可能です。ご兄弟で参加される場合に。
Required
お住まい（町名） *
※入力例）　和光市 広沢
来館手段 *
※児童センターまでの来館手段を教えてください
参加しようと思った理由を教えてください *
※複数選択可能です
Required
子ども関連の専門家（今回は保育士）に聞いてみたい事はありますか？
具体的なタイミングや状況、お母さんのお気持ちなども一緒に記載いただけると、回答もより具体的になります。可能な範囲でご記入をお願いします。
こちらのイベント情報を何で知りましたか？ *
複数選択可能です
Required
より過ごしやすい児童センターにするために、総合児童センターへの要望やご希望がありましたら教えてください
参加当日に、感染症を含む健康上の問題がある場合は、ご参加いただけません。 *
報告用と今後の告知用に撮影をいたしますのでご了承ください。
＊SNSなどの掲載不可の方は、当日お声かけください
 *
ご入力ありがとうございました。
このお申込みでご予約は完了になります。
当日、お待ちしております。
※回答内容は指定したメールアドレスに自動送信されます。内容の確認をお願いします。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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