Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Заявка на получение помощи
Заявка на получение помощи для жителей Курской и Белгородской областей, а также жён и ближайших родственников мобилизованных.
После заполнения заявки с Вами свяжется координатор в телеграм/ВК
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Как вас зовут?
*
Your answer
Сколько вам лет?
*
Your answer
Какой у вас ник в телеграмме?
*
Например: @lovebelgorod
Your answer
Какой у вас номер телефона?
*
Your answer
Ссылка на другие соц. сети, через которые с вами можно связаться (если нет телеграма)
Пожалуйста, оставьте именно ссылку: иначе мы не сможем вас найти :(
Your answer
В каком городе вы проживаете?
*
Your answer
В каком городе вы сейчас находитесь? (если были вынуждены уехать)
*
Your answer
Расскажите о своей ситуации:
*
Your answer
Какая вам необходима помощь?
*
Одежда и бытовые вещи
Продуктовый набор
Оплата ремонта
Оплата лечения
Оплата билетов для переезда
Консультации у психолога
Консультации у юриста
Other:
Required
Относитесь ли вы к одной из нижеперечисленных категорий?
*
Многодетная семья
Человек с ограниченными возможностями
Пенсионер(-ка)
Беременная
Не отношусь к категориям выше
Как вы о нас узнали?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
