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参加申込書〔 学会長と行く！パワースポット荒島探検 〕
日時：令和6年11月10日（日）10:00～12:00開催
集合場所：荒島パーク駐車場 トイレ・シャワーブース前
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確定のメールが届きましたら、受付完了となります。申込み多数の場合にはお受けできないことがあります。ご了承下さい。
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参加費は3,500円/人です。 当日現金にてお支払いいただきます。
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歩くルートはやや急な階段の登りや山道を含みます。
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撮影した写真を広報等で利用することにご同意いただけますか。
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同意します。
広報には使わないでください。
参加者① お名前（高校生以上 18歳未満の方は保護者同伴でご参加ください）
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参加者① 年齢
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参加者① 生年月日
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MM
/
DD
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YYYY
参加者① 性別 ＊保険申請のためご回答のほどお願いします。
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男
女
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参加者① 住所
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参加者① 電話番号（可能な限り当日連絡可能な携帯電話の番号を入力してください）
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参加者① メールアドレス（ご連絡はメールにて行います）
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参加者② お名前（高校生以上）
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参加者② 年齢
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参加者② 生年月日
MM
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DD
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YYYY
参加者② 性別 ＊保険申請のためご回答のほどお願いいたします。
男
女
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参加者② 住所
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参加者② 電話番号
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参加者③ お名前
（高校生以上）
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参加者③ 年齢
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参加者③ 生年月日
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DD
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YYYY
参加者③ 性別 ＊保険申請のためご回答のほどお願いいたします。
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参加者③ 住所
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