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Ficha de Inscrição de Associado CBP Portugal

Os elementos de identificação constantes desta ficha de inscrição destinam-se ao uso exclusivo da Associação CBP Portugal, não podendo ser fornecidos, sob nenhum pretexto, para qualquer outro fim.

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CBP Portugal - Associação de Apoio a Doentes com Colangite Biliar Primária 
Nome completo *
Data de nascimento *
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Código Postal *
Telefone *
Documento de Identificação (BI/CC) *
Número de Identificação Fiscal (NIF) *
Tem Colangite Biliar Primária (CBP)? *
Se tem CBP, qual a data do diagnóstico?
Se tem CBP, quais os principais sintomas?
Tem outras doenças associadas?
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Se sim, quais?
Tem conhecimento de outras pessoas com CBP? *
Se sim, quem? *
Required
Jóia de inscrição e quota para 2025
A inscrição como associado da CBP Portugal é validada após o pagamento da jóia de inscrição e da quota anual.
  1. O valor da jóia de inscrição é 3,00€ e o valor da quota para 2025 é 12,00€ (total 15,00€).
  2. O pagamento poderá ser efetuado através de:
  • Transferência bancária para o IBAN PT50 0079 0000 8849 3311 1011 6
  • MB WAY para o número 913 165 911


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