Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Paket C Kelas 10 Tahun 2021
Blanko Pendaftaran
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Lengkap (sesuai ijazah)
*
Your answer
Tempat (kota) Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Agama
*
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Budha
Lain-lain
Anak ke berapa
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
Kode Pos
*
Your answer
Jenis Tinggal
*
Bersama Orang Tua
Kost
Lain-lain
Nomor Telefon / WA (untuk grup belajar online)
*
Your answer
Nomor Kartu KIP (kalau ada)
Your answer
Nomor Kartu KPS (kalau ada)
Your answer
Nomor Kartu KSS (kalau ada)
Your answer
Alat Transportasi ke Sekolah
*
Jalan kaki
Sepeda
Sepeda motor
Mobil
Angkutan umum (angkot / ojek)
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
*
Your answer
Nomor Induk Sekolah Nasional (NISN), 10 angka
*
Your answer
Nomor Ijazah
Your answer
Nomor SKHU
Your answer
Nama Ayah (sesuai Ijazah)
*
Your answer
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ayah
Your answer
Tanggal Lahir Ayah
*
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan Ayah
*
Tidak Tamat SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Dioploma / Sarjana
Pekerjaan Ayah
*
Meninggal
Tidak Bekerja
PNS
Swasta
Wiraswasta
Buruh
Pedagang
Lain-lain
Penghasilan Ayah
*
kurang dari 1 juta
1 - 2 juta
2 - 3 juta
lebih dari 3 juta
Tidak ada
Nama Ibu (kandung)
*
Your answer
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu
Your answer
Tanggal Lahir Ibu Kandung
*
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan Ibu Kandung
*
Tidak Tamat SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajart
Diploma / Sarjana
Pekerjaan Ibu Kandung
*
Meninggal
Tidak Bekerja
PNS
Swasta
Wiraswasta
Buruh
Pedagang
Lain-lain
Penghasilan Ibu Kandung
*
Kurang dari 1 juta
1 - 2 juta
2 - 3 juta
lebih dari 3 juta
Tidak Ada
Nama Wali (kalau ada)
Your answer
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Wali
Your answer
TanggalLahir Wali
Your answer
Pendidikan Wali
Tidak Tamat SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Diploma / Sarjana
Clear selection
Pekerjaan Wali
Tidak Bekerja
PNS
Swasta
Wiraswasta
Buruh
Pedagang
Lain-lain
Clear selection
Penghasilan Wali
Kurang dari 1 juta
1 - 2 juta
2 - 3 juta
lebih dari 3 juta
Tidak Ada
Clear selection
Setuju dengan semua persyaratan berikut:
*
Choose
Berpakaian seragam putih hitam, saat belajar offline di SKB
Bersedia mentaati peraturan yang berlaku
Dua bulan tidak hadir (tanpa kabar) dianggap mengundurkan diri
Tidak merokok di dalam lingkungan SKB
Tidak membawa dan menggunakan narkoba, melanggar ini langsung diberhentikan
Wajib mengirim foto/scan Ijazah SMP/Sederajat atau Surat Keterangan Lulus ke nomor WA 085248105670
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
