Request edit access
Анкета(НОРИЛЬСК) ВОРДИ "Сопровождаемое проживание людей с ментальной инвалидностью и психофизическими нарушениями"

Как будет жить Ваш взрослый ребенок с инвалидностью?
Задумывались ли Вы об этом? Как он будет жить когда Вы уже не сможете обеспечить ему должный уход или оказать помощь, когда уйдете из жизни? Тема, которую многие родители гонят из своих мыслей, потому, что перспектива попадания в психоневрологический интернат (ПНИ) пугает.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Общие данные
1. ФИО любого из родителей/законных представителей *
2. Контакты (телефон и электронная почта) *
3. Возрастная группа инвалида *
4. Категория инвалидности *
5. Группа инвалидности
Для лиц 18+
Clear selection
6. Если Вы отметили "нет инвалидности", поясните, пожалуйста, почему Вам интересна тема опроса?
7. Имеющиеся нарушения *
в случае ТМНР отметьте несколько пунктов
Required
Оцените степень функциональности (самостоятельности)своего ребенка
Оцените по пятибальной шкале, где "5" максимальная самостоятельность или функциональность, следующие сферы:
8. Развитие интеллекта *
9. Способности к коммуникации *
речь, невербальные жесты, владение альтернативной коммуникацией, способность привлечь внимание к своим потребностям, понимание обращенной речи, способность к взаимодействию в группе и т.п.
10. Навыки самообслуживания *
прием пищи, гигиенические процедуры, способность самостоятельно одеться, выбрать одежду по погоде и пр.
11. Бытовые навыки *
приготовление пищи, уборка дома, стирка, глажка, покупка продуктов и т.п.
12. Мотивация к деятельности *
Способность удерживать внимание на каком-либо виде деятельности, желание заниматься трудом, творчеством
13. Способность к самостоятельному передвижению *
Оценивается физическая мобильность и/или способность самостоятельно ориентироваться в пространстве (хотя бы по знакомым маршрутам передвижения)
14. Какие степени ограничения жизнедеятельности установлены Вашему ребенку, подопечному в ИПРА (или ИПР) (если имеется инвалидность)
первая
вторая
третья
Самообслуживание
Самостоятельное передвижение
Ориентация
Общение
контроль поведения
обучение
трудовая деятельность (для 18+)
Clear selection
Район *
16. Вид населенного пункта *
Если Ваш ребенок, подопечный проживает в течение года значительную часть времени в разных видах населенных пунктов, отметьте несколько вариантов ответа
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms