Request edit access
Formularz zapisu na kurs "Szkoła letnia psychoterapii par i rodzin"
Kurs odbędzie się w dniach 20-24 czerwca 2018 r.

Aby zgłosić się na kurs należy:
1) wypełnić niniejszy formularz,
2) dla psychologów i psychiatrów - przestawić dyplom ukończenia studiów wyższych, dla psychoterapeutów – dyplom studiów wyższych oraz zaświadczenie rozpoczętej lub ukończonej szkole psychoterapii.

Podstawowe dane osobowe
Dane, o których podanie prosimy poniżej, są potrzebne do wystawienia zaświadczenia o ukończeniu kursu oraz do prowadzenia dokumentacji. Z tego względu prosimy o podanie aktualnych danych oraz o sprawdzenie ich dodatkowo przed wysłaniem formularza.
Imię: *
Your answer
Drugie imię:
Your answer
Nazwisko: *
Your answer
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce urodzenia: *
Your answer
Dane kontaktowe
Prosimy o podanie adresu poczty elektronicznej oraz numeru telefonu. Są to dane kontaktowe potrzebne do przekazania informacji dotyczących organizacji kursu.
Adres e-mail: *
Your answer
Numer telefonu: *
Your answer
Alternatywny numer telefonu:
Your answer
Adres korespondencyjny (ulica, kod pocztowy, miejscowość) *
Your answer
Wykształcenie
Ukończony kierunek studiów: *
Your answer
Wydział/Instytut: *
Your answer
Nazwa uczelni wyższej: *
Your answer
Otrzymany tytuł: *
Dodatkowe informacje dotyczące wykształcenia
Your answer
Nazwa szkolenia w psychoterapii (jeśli dotyczy)
Your answer
Czy będzie Pan(i) potrzebował(a) faktury za kurs? *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu na kurs "Szkoła letnia psychoterapii par i rodzin" dla potrzeb prowadzenia dokumentacji kursu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) *
Skąd dowiedział(a) się Pan(i) o kursie? *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Wydział Psychologii UW. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms