Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
10. Alat Berat /
Mobile Plant & Equipment
Ya : Memenuhi /
Complies
Tidak : Tidak Memenuhi /
Does Not Comply
N/A :
Not Assessed
/ Tidak Dinilai
Semua Tindakan dimasukan ke Daftar Tindakan HSES untuk semua inspeksi yang tidak memenuhi
All actions to be entered into the HSES Action List for all inspections that do not comply
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
PROYEK /
PROJECT
:
Your answer
LOKASI /
LOCATION
:
Your answer
TANGGAL /
DATE
:
MM
/
DD
/
YYYY
WAKTU /
TIME
:
Time
:
AM
PM
No. Fasilitas yang Diinpseksi
No. Of Facilities Inspected:
Your answer
1. Ceklist harian peeriksaan sebelum bekerja di lakukan oleh operator (Trucks, Dumper, Dozer, EWP’s, Forklifts,dll).
Daily pre start inspection checklist completed by operator (Trucks, Dumper, Dozer, EWP’s, Forklifts, etc).
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
1. Komentar
Your answer
2. Kesalahan/Temuan yang telah diperbaiki/diidentifikasi kemudian dikoreksi dan ditandatangani
Faults identified have been rectified and signed off.
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
2. Komentar
Your answer
3. Operator berkompeten berlisensi terkini (review per triwulan)
Operator competencies verified / register current (reviewed quarterly).
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
3. Komentar
Your answer
4. Buku petunjuk operator & pemeliharaan ada.
Operator and maintenance manual on site and available to operator.
Option 1
Clear selection
4. Komentar
Your answer
5. Ada grafik beban kerja yang aman dan dapa dibaca.
Safe working load charts in place and legible.
Option 1
Clear selection
5. Komentar
Your answer
6. Tidak ada Alat Berat yang akan beroperasi lebih dekat dari 3 meter dari saluran listrik bertegangan tinggi (33kV).
No Mobile Plant shall operate closer than three (3) metres to high voltage power lines (33kv).
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
6. Komentar
Your answer
7. Akses dan jalur keluar terpasang untuk operator pengoperasian.
Access and egress rails and steps fitted for operators and service.
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
7. Komentar
Your answer
8. Alat Berat digunakan dengan benar , menggunakan pemandu, tidak beban berlebih dll.
Mobile plant being used correctly e.g.. Use of spotters, not overloaded etc.
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
8. Komentar
Your answer
9. Alat berat dengan mata bor atau baket pada excavator diparkir dengan mata bor atau baket pada excavator terparkir di tanah.
Bladed mobile plant parked with the blade lowered to the ground.
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
9. Komentar
Your answer
10. Alat portable (genset, mesin las dll) dilengkapi dengan atau ditempatkan didalam tray (bagian dari alat tersebut)
Portable plant (generators, welders, etc) are fitted with or placed in trays (or be self bunded).
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
10. Komentar
Your answer
11. Mesin las dengan diesel dan genset haru dilengkapi tabung apar 6 atau 9 kg, telah dites dan diberi tag / label inspeksi.
Diesel driven arc welders and generators fitted with 6 or 9kg extingui HSEr, tested and tagged.
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
11. Komentar
Your answer
12. Pengaman untuk sesuatu yang berputar, bagian yang panas atau dingin.
Guarding in place for all rotating, hot or cold parts.
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
12. Komentar
Your answer
13. Alat pengaman dipasang - sabuk keselamatan / tabung apar / alarm mundur / pengaman mesin / pengereman alat.
Safety devices fitted – seat belts / fire extinguiHSErs / reverse alarms / machine guards / brakes.
Ya
Tidak
N/A
Clear selection
13. Komentar
Your answer
Tindakan yang diperlukan /
Required Action
:
Your answer
Ditugaskan kepada /
Assigned to
:
Your answer
Tanggal batas akhir /
Due Date
:
MM
/
DD
/
YYYY
Tim Inspeksi /
Inspection Team
:
Your answer
Nama /
Name
:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
