Questionnaire de bilan nutritionnel et de santé personnalisé 💚
✧ Introduction – Congruence

Ce questionnaire est une invitation à faire le point, avec douceur et honnêteté, sur ta relation à l’alimentation, à ton corps et à ton bien-être. En parcourant tes habitudes de vie, tes ressentis, ton histoire personnelle et tes besoins actuels, nous pourrons créer ensemble un accompagnement qui te ressemble – à la fois nourrissant, respectueux et aligné avec qui es.

✧ Comment remplir ce questionnaire

Prend un moment au calme, avec bienveillance envers toi-même. Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse – seulement ce qui est vrai pour toi aujourd’hui. Si certaines questions ne te concernent pas, indiquez-le simplement. Tu peux aussi ajouter ce que tu juges important.
Toutes tes réponses resteront confidentielles et seront utilisées uniquement pour construire un accompagnement sur-mesure, à ton image.

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Pour que je puisse te répondre et t’envoyer les ressources qui te correspondent, peux-tu m’indiquer:

Ton prénom

Ton nom

Ton adresse email

Ton numéro personnelle

Section 1 : Profil alimentaire actuel
Habitudes générales

Combien de repas prends-tu habituellement par jour ?

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À quelle fréquence prends-tu un petit-déjeuner ?
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Comment qualifierais-tu tes portions habituelles ?
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À quelle vitesse manges-tu généralement ?
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Dans quel environnement prend-tu habituellement tes repas ? (Plusieurs réponses possibles)
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Fruits frais :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Légumes frais ou cuits :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Produits céréaliers complets (pain complet, riz brun, quinoa, etc.) :
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À quelle fréquence consomme-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Produits céréaliers raffinés (pain blanc, pâtes blanches, etc.) :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Légumineuses (lentilles, pois chiches, haricots, etc.) :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Produits laitiers (lait, yaourt, fromage) :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Alternatives végétales aux produits laitiers (lait d'amande, yaourt de soja, etc.) :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Viandes rouges (bœuf, agneau, porc) :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Volaille (poulet, dinde, etc.) :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Poissons et fruits de mer :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Œufs :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Noix et graines :
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À quelle fréquence consommes-tu les groupes d'aliments suivants ? 
Huiles et graisses, précise lesquelles dans autre :
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À quelle fréquence consommes-tu les aliments suivants ? Aliments ultra-transformés (plats préparés, snacks industriels) :
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Boissons sucrées (sodas, jus industriels) :
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Alcool :
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Sucreries et desserts :
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Aliments frits ou à haute teneur en graisses :
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Quelle quantité d'eau bois-tu quotidiennement ?
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Quelles autres boissons consommes-tu régulièrement et en quelle quantité ? ex thé, café, etc
Préférences et comportements alimentaires

As-tu des préférences alimentaires particulières ?

Suis-tu un régime alimentaire particulier ?
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Pour quelles raisons suis-tu ce régime ?
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As-tu des allergies ou intolérances alimentaires diagnostiquées ? Si oui, précise
Ressentes-tu régulièrement des symptômes digestifs après avoir mangé certains aliments ?Si oui, précise
Comment ton appétit se comporte-t-il généralement ?
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Manges-tu souvent sous l'influence de tes émotions ?
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Prends-tu des compléments alimentaires ?Si oui, précise, régulièrement ou occasionnellement?
Section 2 : Médicaments et traitements actuels

Prends-tu des médicaments prescrits par un médecin ? Si oui, précise lesquels ? depuis quand ? pourquoi?

Prends-tu régulièrement des médicaments en vente libre ? Si oui précise lesquels et la fréquence

As-tu remarqué des effets de tes médicaments sur ton appétit ou digestion ? Si oui précise lesquels et la fréquence

Suis-tu actuellement d'autres thérapies ou traitements ? (acupuncture, physiothérapie, etc.)
Section 3 : Historique de santé personnelle
As-tu actuellement ou as-tu eu par le passé des problèmes de santé liés à : Système digestif : (reflux, ulcères, colon irritable, maladie de Crohn, etc.) : Précise
Système cardiovasculaire : Si oui précisez : (hypertension, cholestérol, problèmes cardiaques, etc.)
Système endocrinien : Si oui précisez : (diabète, problèmes thyroïdiens, etc.)
Système immunitaire : Si oui précisez : (maladies auto-immunes, allergies, etc.)
Santé mentale : Si oui précisez : (dépression, anxiété, troubles alimentaires, etc.)
Autres conditions chroniques : Si oui précisez :
As-tu subi des interventions chirurgicales importantes ? Si oui précisez :
Ton poids a-t-il significativement varié au cours des dernières années ?
Répond Non si stable
Répond Oui et précise combien et sur quelle période si pris ou perdu et si il y a eu des fluctuations importantes
Pour les femmes : As-tu des particularités liées au cycle menstruel, à la ménopause ou à l'après-ménopause qui affectent ton alimentation ou ta santé ?
Section 4 : Antécédents familiauxY a-t-il des maladies qui reviennent fréquemment dans ta famille ? (Coche tout ce qui s'applique)
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Tes parents biologiques directs (père/mère) ont-ils/avaient-ils des problèmes de santé en lien avec l'alimentation ?
Existe-t-il dans ta famille des tendances particulières concernant le poids ?
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Section 5 : Mode de vie actuel

Activité physique :

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Types d'activités pratiquées :
Durée moyenne d'une session :
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Sommeil :

Durée moyenne par nuit :

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Qualité globale :
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Problèmes spécifiques : (difficultés d'endormissement, réveils nocturnes, etc.)
Niveau de stress perçu au quotidien :
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Principales sources de stress :

Occupation professionnelle :

Type de travail : _______________

Horaires : _______________

Niveau d'activité physique au travail :

 Très sédentaire

 Principalement sédentaire avec quelques déplacements

 Modérément actif

 Très actif

 Travail physique intense

Comment organises-tu tes repas en fonction de ton emploi du temps ?
Consommation de tabac :
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Exposition à des toxines environnementales : (produits chimiques au travail, pollution importante, etc.)
Section 6 : Besoins et objectifs actuels

Quels sont tes principaux défis ou préoccupations concernant ton alimentation actuellement ?

As-tu des objectifs spécifiques liés à ton alimentation ou ta santé ? (Cochez tout ce qui s'applique)
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Quelles sont tes principales motivations pour améliorer ton alimentation ?
Quels obstacles ou défis anticipe-tu dans la modification de tes habitudes alimentaires ?
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As-tu déjà consulté un professionnel de la nutrition ?
As-tu déjà essayé des régimes particuliers ? Si Oui (précise lesquels et les résultats obtenus)
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Sur une échelle de 1 à 10, quel est ton niveau de motivation pour apporter des changements à ton alimentation ?
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Quels aspects de ton alimentation ne souhaitez-tu absolument pas modifier ?

Y a-t-il d'autres informations importantes concernant ton alimentation, ta santé ou tes besoins que tu souhaites partager ?

Informations personnelles complémentaires

Âge

Sexe

Taille

Poids actuel

Poids que tu considére comme idéal ou confortable pour toi
Section 7 : Ton rapport au corps
Comment te sens-tu dans ton corps au quotidien ? 
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Comment prends-tu soin de ton corps ? (rituels, habitudes, gestes doux, rien)
As-tu des douleurs, tensions ou inconforts physiques que tu aimerais comprendre ou apaiser ?
Comment décrirais-tu ta relation à ton image corporelle ? (acceptation, difficultés, jugements)
Quels mouvements ou activités corporelles te procurent du plaisir et de la vitalité ?
Section 8 : Sur les émotions et le mental
Quelles émotions ressens-tu le plus souvent dans ta vie quotidienne ?
Y a-t-il des peurs, blocages ou croyances qui te freinent ?
Qu’est-ce qui t’apporte de la joie ou te fait vibrer profondément ?
Section 9 : Sur les habitudes et le quotidien
Peux-tu décrire une journée idéale pour toi ?
Quels sont tes petits rituels ou habitudes qui te font du bien ?
Quel est ton rapport à la nature et au temps passé dehors ?
Section 10 : Sur les valeurs et les aspirations
Quelles sont les valeurs qui guident tes choix et ta vie ?
Si tu pouvais te décrire dans 5 ans, que verrais-tu ?
Y a-t-il quelque chose que tu aimerais ajouter, partager ou déposer ici, qui n’a pas encore été dit ?
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