KONSULTACJA CHUSTOWA
Drodzy Rodzice, aby jak najlepiej zbadać Wasze potrzeby i móc rzetelnie przygotować się do spotkania z Wami, proszę o odpowiedź na poniższe pytania. Wszystkie zawarte w nim dane, będą wykorzystane tylko przeze mnie i tylko na potrzeby naszego spotkania.

W razie wątpliwości lub pytań, proszę o kontakt na adres gosia@kupkiizupki.pl lub o adnotację w rubryce uwagi.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i Nazwisko *
telefon  kontaktowy lub / i  adres e-mail *
Miejsce zamieszkania: *
Poproszę o dokładny adres, najlepiej z numerem klatki i piętra. Wszelkie wskazówki dojazdu, jeśli wejście jest od innej ulicy niż wskazuje to adres, są mile widziane.
Termin spotkania *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Imię Dziecka, aktualny wiek oraz waga. *
Poród *
SN czy CC, w którym tygodniu ciąży, waga urodzeniowa Dziecka,
Jaki jest stan zdrowia dziecka? *
Zdiagnozowane choroby / problemy z napięciem mięśniowym / asymetria / czy Dziecko jest pod opieką jakiejś poradni specjalistycznej, jakiej? / czy dostało skierowanie do jakiejś poradni specjalistycznej?
Stan zdrowia rodziców / osób które będą nosić Dziecko *
Ograniczenia ortopedyczne (choroby kręgosłupa, kończyn górnych) / zaburzenia neurologiczne / choroby związane z układem krążenia / inne
Czy mają Państwo doświadczenie z chustą / nosidłem / noszeniem? *
Jeśli tak to jakie? Samodzielna nauka (z jakich źródeł), inny doradca, warsztaty / inne
Ile osób będzie się uczyć? *
Czy posiadają Państwo chustę? Jaką? *
Jakie mają Państwo oczekiwania względem naszego spotkania, oraz noszenia w ogóle?
Dlaczego zdecydowaliście się Państwo na chustę/nosidło. Gdzie głównie będziecie Państwo nosić? Czy chcecie PAństwo zobaczyć / przymierzyć konkretny rodzaj chusty / konkretne nosidło? Wszelkie inne uwagi
Zgodnie z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym formularzu, przez Doradca Noszenia - Gosia Drężek, dla celów związanych z konsultacją z Doradcą Noszenia. *
Zgodnie z ustawą, sam fakt zbierania przeze mnie tych danych, to już jest "przetwarzanie", dlatego musiałam zamieścić taką klauzulę. Wszystkie dane udostępnione mi w tym formularzu, wykorzystam tylko i wyłącznie do przygotowania się odpowiednio do spotkania oraz do naszego kontaktu. Nie będą one upublicznione, ani nikomu przekazane.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy