Request edit access
Hlásenie karantény COVID-19
Dobrý deň,

ďakujeme Vám za vyplnenie tohoto dotazníka.

Na otázky, ktoré sú pre Vás bezpredmetné, neodpovedajte.

Vyplnením tohto dotazníka ako dotknutá osoba, podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len “zákon č. 18/2018 Z. z.“) dávate súhlas Regionálnemu úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Rožňave na spracovanie svojich osobných údajov - meno, priezvisko, dátum narodenia, bydlisko, ošetrujúci lekár, kontaktné údaje, a tiež relevantnej rodinnej, osobnej a cestovateľskej anamnézy, potrebných k získavaniu informácií v súvislosti s ochorením COVID-19. RÚVZ so sídlom v Rožňave zaručuje, že osobné údaje a zistené výsledky nebudú poskytnuté ani sprístupnené tretej osobe, ani použité na iné účely, len pre potreby epidemiologického dohľadu.

Kontaktné údaje zodpovednej osoby RÚVZ SR so sídlom v Rožňave: Ing. Martin Kuľhavý, martin.kulhavy@proenergy.sk.

Tento súhlas platí od dátumu vyplnenia dotazníka do 30 dní. Som uzrozumený/á s tým, že práva dotknutej osoby, sú upravené v § 19 až § 25 zákona č. 18/2018 Z. z. a zároveň beriem na vedomie možnosť odvolať súhlas (§ 14 ods. (3) zákona č. 18/2018 Z. z.).
Meno a priezvisko, titul: *
Akú máte zdravotnú poisťovňu? *
Dátum narodenia (vo formáte DD.MM.RRRR): *
Rodné číslo (vo formáte s lomítkom) *
Trvalé bydlisko: *
Miesto karantény (uveďte, len ak je iné ako miesto trvalého bydliska):
Váš kontakt: (telefón, resp. email) *
Ste v karanténe kvôli návratu zo zahraničia? *
Z ktorej krajiny ste prišli na Slovensko?
Dátum návratu do SR:
MM
/
DD
/
YYYY
Vypísal Vás lekár na PN? *
Kto je Váš ošetrujúci lekár? *
Poznámka
Boli ste v priamom kontakte s potvrdeným prípadom COVID-19? *
Boli ste v štátnej karanténe? *
Adresa štátneho karanténneho zariadenia:
Dátum opustenia štátnej karantény:
MM
/
DD
/
YYYY
(Boli) ste v priamom kontakte s inými osobami počas Vašej karantény? (Tieto osoby sú povinné absolvovať karanténu taktiež, lebo môžu byť nakazené) *
Celkový počet týchto osôb:
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy