Request edit access
Анкета-опросник пациента
Уважаемые родители! Просим вас заполнить эту анкету.
(Ответы должны быть максимально информативные и подробные)
Email address *
вес, кг
Your answer
Адрес проживания
Your answer
ФИО (ребенка) *
Your answer
ФИО (родителя или законного представителя) *
Your answer
ваш номер телефона *
Your answer
возраст *
MM
/
DD
/
YYYY
Официальный диагноз
Your answer
Контактные данные основного специалиста (невролог, психиатр) по месту жительства
Your answer
рост, см
Your answer
Анамнез.
Основные жалобы (на сегодняшний день) *
Required
Другие жалобы
Your answer
Частота заболеваний в год:
Балл по тесту АТЕК (при наличие аутизма или подозрении на него)
Your answer
Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта
Беременность.
Была ли стимуляция родов?
Если была несостоявшиеся беременности, опишите как долго планировали, была ли угроза прерывания (если была, на каком сроке, как лечили) и др.
Your answer
Была ли желтуха?
На какие сутки выписали из роддома?
Your answer
Сколько продолжался безводный период (в часах)?
Time
:
Какого цвета были воды?
Your answer
Вакцинопрофилактика. Укажите наличие сделанных прививок и поствакцинальные реакции/ осложнения.
Your answer
Продолжительность желтухи?
Your answer
Какой балл у новорожденного по шкале Апгар?
Your answer
Какие были у вас проблемы во время беременности?
Какие были отклонения у плода во время беременности?
Забирали ли результат гистологии плаценты?
Уровень билирубина
Your answer
Масса при рождении, грамм
Your answer
Когда ребенок сел? Укажите возраст.
Your answer
Какая по счету беременность?
Какие по счету роды?
Укажите объем вод, мл
Your answer
Роды. На какой неделе?
Your answer
Длительность родов (в часах)
Time
:
Способ родоразрешения
Рост и развитие ребенка на 1-ом году жизни.
Опишите частоту и протекание ОРВИ на первом году жизни и сейчас. (Бывает ли температура и осложнения)
Your answer
Каким был мышечный тонус на первом году жизни ребенка?
Когда ребенок пошёл? Укажите возраст.
Your answer
Делали ли профилактический или лечебный массаж до года?
Когда появились первые слова? Укажите возраст.
Your answer
Была ли кривошея?
Если была кривошея, то до какого возраста?
Your answer
Питание и пищевое поведение ребенка.
До какого возраста, во сколько ввели прикорм, с какой группы продуктов начали прикорм, были ли срыгивания?)
Your answer
Были ли проблемы с прикормом?
Были ли рвотные позывы на прикорм?
Укажите тип вскармливания ребенка.
Была ли пищевая избирательность?
Опишите подробно: что любит / не любит, сколько раз в день ест. Умеет ли есть самостоятельно (зависит от возраста) .
Your answer
Был ли выбор консистенции?
Опишите (кратко) текущий рацион, количество приемов пищи за день, их объем.
Your answer
Желудочно-кишечный тракт ребенка.
Какое состояние зубов?
Your answer
Есть ли отрыжка после еды?
Есть ли неприятный запах изо рта (галитоз)?
Выберите из списка: тошнота, рвота, метеоризм, жалобы на боли в области живота, их локализация)
Есть ли рефлюкс (заброс пищи из желудка в пищевод)?
Кожные покровы и слизистые.
Присутствуют ли высыпания, шелушения, гиперемии?
Моча и стул.
Укажите частоту мочеиспускания, в день/раз
Your answer
Какой запах и цвет имеет моча?
Your answer
Опишите стул ребенка: частота (в день), консистенция, цвет, запах, наличие патологических примесей-кровь, слизь, присутсвуют ли непереваренные кусочки пищи.
Your answer
Сон.
Сколько дневных снов?
Your answer
Качество сна.
Напишите ваш режим (по часам).
Your answer
В каком настроении встает?
Your answer
Наследственность. Братья, сестры, другие родственники: здоровы?
Your answer
Как долго засыпает днем и на ночь?
Your answer
Аллергоанамнез (есть ли аллергия)?
Какие эмоции и состояние у ребенка в течение дня?
Когда просыпается?
Хронические заболевания. Наблюдается ли ребёнок у других специалистов?
Your answer
Болел ли ребенок инфекционными заболеваниями?
Когда и с какими проблемами начали наблюдаться у невролога?
Какие препараты и методы пробовали, когда?
Your answer
Когда появились фразы?
Your answer
Если был «откат», то описать в чём проявлялся и чем мог быть спровоцирован?
Your answer
Опишите подробно историю развития ребенка: когда увидели первые проблемы, что делали?
Your answer
Когда появились первые слова?
Your answer
Где лечился ребенок, какое лечение проводилось, какие методы применялись?
Your answer
Исследования.
Бывали ли такие проявления?
Есть ли кожный зуд? В какое время суток, с чем связан?
Your answer
Выберите верный вариант, или несколько. У ребенка отмечаются:
Биомед.
Какие лекарственные средства/ БАД принимает на данный момент, на постоянной основе, в какой дозировке, как длительно?
Your answer
Есть ли у ребенка в организме? *
Required
Бывает ли от ребёнка или от его мочи, пота особенный запах?
Напишите даты и заключения. Обязательно привезти результаты, если есть (диски, графики и т.д.)
Your answer
Какие выполнили исследования? *
Required
Есть ли высыпания на коже? Опишите какие именно.
Your answer
Общие жалобы.
Если у Вас есть, заключение от врача функциональной диагностики (ЭЭГ, УЗДГ, НСГ ), МРТ и др, добавьте сюда описание, пожалуйста.
Your answer
! Обратите внимание, что вы можете принести все материалы (исследования, выписки и заключения с собой на прием: на флешках, дисках, в распечатанном виде и т.п.). Вашему лечащему врачу эта информация очень пригодится, для постановки или уточнения диагноза.
Согласны ли Вы получать рассылку по электронной почте? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy