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Formulário para marcar entrevista 
Olá! Seja bem-vinde! 

Neste formulário serão feitas algumas perguntas para que eu possa te conhecer melhor e  saber se você faz parte da população que eu atendo. 

Eu atendo exclusivamente a população periférica, pessoas LGBTQIAP+, pessoas não monogamicas, pessoas praticantes de BDSM, pessoas negras, pessoas deficiência e pessoas que cuidam sozinhas de filhes(sendo mães solos ou pais solos ou cuidadores em arranjos parentais não mono-sendo pessoas cis ou trans). 

A minha clínica é uma clínica politizada onde a interseccionalidade é um marcador para uma escuta afinada, observando sempre o território, gênero, classe, raça, condição física e outros marcadores sociais que constituem, também, a linguagem e assim, consequentemente o inconsciente. 

Por favor preencha o formulário e após, entrarei em contato para conversamos sobre uma primeira entrevista. 

Abraços,

Naë Sansone


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Você é uma pessoa negra(e) ou parda?  *
Você é uma pessoa LGBTQIAP+?  *
Você é uma pessoa não monogâmica ou anti-monogamia?  *
Você é praticamente de BDSM ? Se sim, quais suas práticas?  *
Você é uma pessoa com deficiência? Se sim, qual?  *
Você é uma pessoa CIS ou TRANS? E quais são seus pronomes ?  *
Sobre o território:
Em qual cidade você nasceu?
Qual cidade você reside?
Qual seu bairro ou vila ?
Qual seu estado? 
*
Sobre sua identidade:
Qual seu nome ?
Qual nome consta em seus documentos? 
Por qual nome você quer ser tratada(e)? 
*
Sobre seu tempo no mundo:
Quantos anos você tem? 
*
Sobre suas atividades sociais:
Você trabalha, estuda?  Qual sua  profissão ? 
*
Você tem filhes(as) ou é o responsável principal por alguma criança?  *
Sobre a sua disponibilidade de horário:

Quais dias da semana e qual horário seria melhor para marcarmos uma primeira conversa? 
*
Você quer que eu esteja atente á algum desses marcadores na primeira entrevista com você : 
- sensibilidade a luz (precisa de luz baixa na sessão)
- sensibilidade ao som 
- sensibilidade a temperatura (previsa de um ambiente mais refrigerado ou aquecido, janelas abertas...)
- usa a língua de sinais
- acessibilidade (sem escadas, banheiros próximos, acento de elevação, faixa sensorial ou algo sobre o ambiente) 
*
Deixe seu número de WhatsApp ou telegram para contato.  *
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