Deteksi Dini Resiko Tinggi Kehamilan

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Deteksi Dini Resiko Tinggi Kehamilan

Gerakan Cerdas Resti (Cermat Dampingi Asuhan Ibu Hamil Resiko Tinggi)

Silahkan pilih jawaban yang sesuai dengan riwayat dan kondisi kehamilan ibu. Skor akan muncul di akhir secara otomatis, setelah ibu mengirimkan jawaban.

Petunjuk pengisian :

1. Pilih jawaban masing-masing pertanyaan sesuai dengan riwayat dan kondisi kehamilan ibu.

2. Klik "Kirim".

3. Klik "Lihat skor".

4. Diskusikan hasil skor yang ibu dapatkan dengan Bidan dan Kader Kesehatan.

Kategori Skor : 2 : Kehamilan Resiko Rendah 6 - 10 : Kehamilan Resiko Tinggi >12 : Kehamilan Resiko Sangat Tinggi

Nama Ibu

Umur Ibu

Alamat Ibu

Apakah anda sedang hamil?

2 points

Tidak

Clear selection

Apakah usia hamil pertama anda kurang dari 16 tahun? *

4 points

Tidak

Apakah kehamilan pertama anda pada usia lebih dari 35 tahun? *

4 points

Tidak

Apakah kehamilan pertama anda terjadi setelah 4 tahun usia perkawinan? *

4 points

Tidak

Apakah anda kembali hamil setelah lebih dari 10 tahun? *

4 points

Tidak

Apakah anda kembali hamil lagi dengan jarak kurang dari 2 tahun (dari anak sebelumnya) ? *

4 points

Tidak

Apakah anda memiliki anak lebih dari 4? *

4 points

Tidak

Apakah umur anda saat ini lebih dari 35 tahun? *

4 points

Tidak

Apakah tinggi badan anda kurang dari 145 cm? *

4 points

Tidak

Apakah anda pernah mengalami keguguran? *

4 points

Tidak

Apakah anda pernah melahirkan dengan menggunakan bantuan vakum atau tang? *

4 points

Tidak

Apakah anda pernah mengalami rahim dirogoh pada saat melahirkan? *

4 points

Tidak

Apakah anda pernah diberikan infus atau transfusi darah pada saat melahirkan? *

4 points

Tidak

Apakah anda pernah operasi sesar? *

8 points

Tidak

Apakah anda menderita anemia atau malaria? *

4 points

Tidak

Apakah anda menderita diabetes? *

4 points

Tidak

Apakah anda sedang menderita Penyakit Menular Seksual (PMS) ? *

4 points

Tidak

Apakah anda sedang mengalami bengkak pada muka / tangan dan tekanan darah tinggi? *

4 points

Tidak

Apakah anda memiliki riwayat hamil kembar?

4 points

Tidak

Clear selection

Apakah anda memiliki riwayat hamil kembar air (ketuban berlebih) ? *

4 points

Tidak

Apakah anda pernah mengalami bayi meninggal dalam kandungan?

4 points

Tidak

Clear selection

Apakah anda pernah mengalami kehamilan lebih bulan (lebih dari 42 minggu) ? *

4 points

Tidak

Apakah janin anda pernah mengalami letak sungsang? *

8 points

Tidak

Apakah janin anda pernah mengalami letak lintang? *

8 points

Tidak

Apakah anda pernah mengalami perdarahan pada kehamilan ini? *

8 points

Tidak

Apakah anda pernah mengalami pre-eklampsia atau kejang-kejang selama kehamilan? *

8 points

Tidak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms