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Anamnesebogen Kind
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Name, Vorname Ihres Kindes *
Datenschutz (gemäß Art. 9 Abs. 2 DSGVO): Ich willige ein, dass mein behandelnder Arzt/ Ärztin innerhalb der Behandlungskette meine Behandlungsdaten und Befunde zum Zweck der zu führenden Dokumentation und der weiteren Berhandlung erfassen, bearbeiten und speichern darf. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit, auf schriftlichen Antrag, unentgeltlich Auskunft über die personenbezogenen Daten, die über mich gespeichert wurden, erhalten kann. Zusätzlich habe ich das Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten, Sperrung und Löschung meiner medizinischen Daten, soweit dem keine gesetzlichen Aufbewahrungsfristen oder andere Gesetze entgegenstehen. *
Ich bin damit einverstanden, dass Behandlungsinformationen w.z.B. Röntgenbilder oder Therapieplanungen sowie Abrechnungen an Dritte (Hauszahnarzt/ Kieferchirurg/ ärztliche Abrechnungsgesellschaften/ Anbieter zur digitalen Terminvergabe) weitergegeben werden dürfen. *
War oder ist Ihr Kind in kieferorthopädischer Behandlung?
Sind in Ihrer Familie Zahn- oder Kieferfehlstellungen bekannt? *
Required
Wenn ja, welche?
Traten bei Ihrem Kind gravierende Verletzungen im Kiefer- Gesichts- Bereich auf? (z.B. Zahnverluste durch Unfall, Kieferbruch) *
Required
Wenn ja, welche?
Lutscht Ihr Kind noch am Daumen oder benutzt es einen Beruhigungssauger?
Wann brach bei Ihrem Kind der erste Milchzahn durch?
Wann brach bei Ihrem Kind der erste bleibende Zahn („Schulzahn“) durch ?
Befindet sich Ihr Kind in ständiger ärztlicher Behandlung (z.B.HNO)? *
Required
Wenn ja, warum?
Wurde bei Ihrem Kind die Mandeln entfernt? *
Required
Sind Störungen des Stoffwechsels (z.B. Diabetes), andere Allgemeinerkrankungen, Infektionserkrankungen oder Behinderungen bekannt? *
Required
Wenn ja, welche?
Wurden bei Ihrem Kind Allergien oder Überempfindlichkeiten, z.B. gegen Metalle, Latex, Medikamente, Nahrungsmittel, festgestellt? *
Required
Wenn ja, welche?
Traten bei Ihrem Kind Komplikationen nach Betäubungsspritzen, einer Zahnentfernung oder sonstigen zahnärztlichen Maßnahmen auf? *
Required
Hat Ihr Kind Schwierigkeiten mit der Nasenatmung? (z.B. bei Asthma, Heuschnupfen) *
Required
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen? *
Required
Wenn ja, welche?
Wurde Ihr Kind schon einmal im Kopfbereich geröntgt? *
Required
Wenn ja, bei wem?
Hat oder hatte Ihr Kind eine Sprachstörung (Lispeln, Schwierigkeiten mit „S“-Lauten o.ä.)? *
Führen Sie für Ihr Kind ein Röntgennachweisheft oder Röntgenpaß? *
Spielt Ihr Kind ein Blasinstrument? *
Betreibt Ihr Kind eine Kampfsportart wie Karate oder Kick-Boxen? *
Wurden in letzter Zeit vom Zahnarzt die Zähne fluoridiert oder versiegelt ? *
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