Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
طلب انتساب لجمعية نيسان
جمعية نيسان لصحّة الجهاز الهضمي، الكبد والتّغذية (ج.م. 580600427)
ص.ب 50272 الناصرة 16000
خلوي 0558875003
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
جمعية نيسان لصحّة الجهاز الهضمي، الكبد والتّغذية (جمعية مسجّلة 580600427 ) تهدف إلى نشر الوعي في مجتمعنا للوصول لنهج حياة صحّي وسليم, تسعى لتوفير بيئة داعمة لذوي أمراض الجهاز الهضمي والكبد. تتعهّد إدارة جمعية "نيسان" بالحفاظ التّام على هذه المعلومات الشخصية وأن تبقى سرّيّة ولاستعمال الجمعية فقط.
الاسم الشخصي
*
Your answer
اسم العائلة
*
Your answer
تاريخ الميلاد
Your answer
البلد
Your answer
البريد الإلكتروني
Your answer
الهاتف/ الخلوي
*
Your answer
المهنة
Your answer
تم تشخيصي بـ:
السيلياك (צליאק)
الكرون (קרוהן)
الكوليتيس/ القولون التقرحي (קוליטיס כיבית)
متلازمة الأمعاءِ القَصيرَة SBS (תסמונת המעי הקצר)
التهاب المريء اليوزيني EOE (דלקת ושט אאוזינופילית)
سرطان الأمعاء الغليظة (סרטן מעי גס)
القولون العصبي (מעי רגיז)
مرض الكبد PFIC
مرض الكبد PBC
متلازمة ألاجيل (תסמונת אלג'יל)
التهاب الكبد الوبائي B (הפטיטיס B)
التهاب الكبد الوبائي C (הפטיטיס C)
التهاب الكبد الوبائي D (הפטיטיס D)
تشمّع الكبد (פיברוזיס בכבד)
سرطان الكبد (סרטן כבד)
أحتاج الى تغذية وريدية TPN (הזנה תוך ורידית)
التهابات المفاصل(דלקת מפרקים)
الصدفية (פסוריאזיס)
Other:
أحد أفراد العائلة تم تشخيصه بـ :
السيلياك (צליאק)
الكرون (קרוהן)
الكوليتيس/ القولون التقرحي (קוליטיס כיבית)
متلازمة الأمعاءِ القَصيرَة SBS (תסמונת מעי קצר)
التهاب المريء اليوزيني EOE (דלקת ושט אאוזינופילית)
سرطان الأمعاء الغليظة (סרטן מעי גס)
القولون العصبي (מעי רגיז)
مرض الكبد PFIC
مرض الكبد PBC
متلازمة ألاجيل (תסמונת אלג'יל)
التهاب الكبد الوبائي B (הפטיטיס B)
التهاب الكبد الوبائي C (הפטיטיס C)
التهاب الكبد الوبائي D (הפטיטיס D)
تشمّع الكبد (פיברוזיס בכבד)
سرطان الكبد (סרטן כבד)
بحاجة الى تغذية وريدية TPN (הזנה תוך ורידית)
التهابات المفاصل
الصدفية
Other:
ما هي صلة القرابة؟
Your answer
أوافق على عرض صورتي و/أو صورة ابني/ ابنتي كجزء من صورة جماعية أو فردية ضمن نشاطات الجمعية:
أوافق
لا أوافق
Clear selection
ملاحظة: تُعتبر تعبئة هذا الطلب بمثابة موافقة على تلقي المزيد من المعلومات من جمعية نيسان، بما في ذلك رسائل عبر البريد الإلكتروني، الواتساب وغيرها
ملاحظات:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
