Request edit access
SECRETARIA DE OBRAS Y PLANEAMIENTO URBANO
DIRECCION GENERAL DE OBRAS PRIVADAS
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nº DE EXPEDIENTE *
SOLICITUD PERMISO REINICIO DE TRABAJOS DE OBRA
PROTOCOLO DE SEGURIDAD PREVENTIVO CONTRA EL COVID19
DECLARACIÓN JURADA
APELLIDO, NOMBRE Y DIRECCIÓN DE MAIL DEL RESPONSABLE DE  LA OBRA *
Indique la figura que corresponda *
UBICACIÓN DE LA OBRA *
Propietario *
Director de Obra *
Responsable de Seguridad e Higiene *
Representante Técnico
Constructor
SOLICITAMOS EL REINICIO DE LA OBRA, EN UN TODO DE ACUERDO CON PLANOS APROBADOS COMO ASÍ AL PROTOCOLO VIGENTE PREVENTIVO CONTRA EL COVID19
CANTIDAD DE EMPLEADOS (Se deberá informar la variación, en el caso de sumar gremios) *
POSEE CARTELERÍA DE OBRA SEGÚN R.G.C. Y SEÑALÉTICA REFERENTE AL COVID19 *
LA OBRA CUENTA CON MEDIOS DE DESINFECCIÓN EN SU INGRESO Y DISTRIBUIDOS EN EL INTERIOR *
OBRA CON: *
LOS EMPLEADOS CUENTAN CON PROTECCION OCULAR Y FACIAL, BARBIJOS, CUBREBOCA, GUANTES *
PARA EL INGRESO Y EGRESO DEL PERSONAL DE OBRA DEBERÁ PROGRAMARSE UN TRANSITO ESCALONADO A FIN DE EVITAR AGLOMERACIONES. SE GARANTIZARÁ EL DISTANCIAMIENTO SOCIAL DE 1,50MTS O DOS PASOS
HORARIO DE INGRESO *
Time
:
HORARIO DE EGRESO *
Time
:
SE GARANTIZARÁ LA DESINFECCIÓN DE LOS VEHÍCULOS DE TRANSPORTE (PREVIO AL INGRESO A LA OBRA)
SE COMUNICARÁ AL MUNICIPIO POR ESTE MEDIO LA EXISTENCIA DE ALGÚN EMPLEADO QUE POSEA SÍNTOMAS COMPATIBLES CON EL CORONAVIRUS, INDICANDO SI SE EFECTUÓ EL PROTOCOLO PREVISTO Y SE INFORMARÁ SOBRE EL CIERRE DE LA OBRA
OBSERVACIONES
Cuenta de correo electrónico *
EL/LOS SOLICITANTES ASUMEN LAS RESPONSABILIDADES EMERGENTES DE LA EVENTUAL OMISIÓN DEL PROTOCOLO VIGENTE DESDE EL REINICIO DE LAS OBRAS , LAS RESPONSABILIDADES QUE LES COMPETEN (cumplimiento del Protocolo), ACEPTANDO LA CADUCIDAD DE LA AUTORIZACIÓN CON EXPRESA RENUNCIA DE DERECHOS INDEMNIZATORIOS POR DAÑOS Y PERJUICIOS
FECHA DE SOLICITUD *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms