Request edit access
Анкета оцінки якості надання медичної допомоги в КНП ММР "Міська лікарня №4"
Шановний пацієнт! Для нас дуже важливо дізнатися саме Вашу оцінку якості надання медичних послуг в нашому закладі! Ваші відповіді допоможуть оцінити та покращити роботу наших фахівців таким чином, аби вона відповідала Вашим вимогам та потребам!
Email *
Ви оцінюєте якість надання медичної допомоги в *
Required
Дата звернення *
MM
/
DD
/
YYYY
Прізвище лікаря та/або відділення (кабінет), якість роботи якого Ви оцінюєте *
Ваш вік *
Стать *
Оцініть якість надання допомоги, яку Ви отримали в нашому закладі *
Оцініть роботу лікаря (ввічливість, доброзичливість, професіоналізм): 1 - "Не сподобалось" - 5 -"Перевищила мої очікування" *
У разі негативної оцінки роботи лікаря, за можливості, вкажіть причину
Оцініть роботу молодшого  медичного персоналу (ввічливість, доброзичливість, професіоналізм): 1 - "Не сподобалось" - 5 -"Перевищила мої очікування" *
У разі негативної оцінки роботи молодшого медичного персоналу, за можливості, вкажіть причину
Оцініть роботу співробітників реєстратури (ввічливість, доброзичливість, професіоналізм): 1 - "Не сподобалось" - 5 -"Перевищила мої очікування"
Clear selection
У разі негативної оцінки роботи співробітників реєстратури, за можливості, вкажіть причину
Оцініть, на скільки Ви задоволені санітарно-гігієнічними та побутовими умовами нашого закладу: 1 - "Не сподобалось" - 5 -"Перевищили мої очікування" *
У разі негативної оцінки санітарно-гігієнічних та побутових умов, за можливості, вкажіть причину
Чи оберете Ви наш заклад у разі потреби повторної медичної допомоги? *
Якщо у Вас є зауваження, побажання, рекомендації, скарги та поради, будь ласка залиште їх тут:
Дякуємо Вам за чесні відповіді і витрачений час! Надана Вами інформація необхідна для підвищення ефективності обслуговування громадян! Для нас важлива кожна думка!
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms