Request edit access
Pendaftaran Konseling
pendaftaran ini akan mengindetifikasi sebelum melaksanakan konseling 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email  *
Status  *
Pilih Konselor  *
Identitas Counselee

Identitas counselee dibutuhkan
untuk keperluan administrasi, kerahasiaan informasi akan dijaga dan dilindungi
kode etik profesi.
Semua informasi yang Anda berikan akan digunakan
untuk memahami Anda dengan lebih baik untuk dapat dibantu secara
efektif. Silakan lengkapi formular berikut.
JURUSAN
*
Jurusan
 *
Jenjang
 *
Nama Lengkap
*
Tanggal Lahir
*
Usia
*

Anak ke dari berapa saudara Misal : Anaak ke 1 dari 2 bersaudara, diisi: 1 dari 2 
*
Pendidikan Terakhir
*
Status Penikahan
*
Tinggal Bersama
 *
Alamat Tempat Tinggal
*
Kontak Whats app Aktif
 *
Dari mana Anda mengetahui layanan Konseling UPA BK Untirta? 
*
dentitas Orangtua/Wali/Pasangan counselee

Pengisian informasi orang tua/wali sebagai bentuk pendataan. Informasi counselee tetap dijaga
kerahasiaannya, kecuali counselee mengizinkan untuk diinfokan kepada Orang tua/Wali
atau dalam keadaan darurat.

Status Hubungan dengan counselee

Berdasarkan informasi yang akan Anda isikan pada form berikut,

Required to answer. Single choice.
*
Nama Orang Tua/Wali/Pasangan (Suami)
*
Pendidikan Terakhir Orang tua/Wali/Pasangan (Suami)
*
Pekerjaan Orang tua/Wali/Pasangan (Suami/Istri)
*
Alamat Tempat Tinggal Ayah/Ibu/Wali/Pasangan (Suami/Istri)
*
Nomor HP Ayah/Ibu/Wali/Pasangan (Suami/Istri) *

 boleh menulis lebih dari 1 nomor telepon/HP

 *
Informasi Kebutuhan Konseling

Anda lebih memilih sesi konseling
Clear selection
Preferensi Konseli
Clear selection
Pilihan waktu konseling *

Silakan memilih waktu untuk rencana pelaksanaan konseling sesuai jadwal yang tersedia berikut.
 *
sesi 1 (08.00-09.00)
sesi 2 (09.00-10.00)
sesi 3 (10.00 - 11.00)
sesi 4 (11.00 - 12 .00)
sesi 5 (13.00 - 14.00)
sesi 6 (14.00 - 15.00)
sesi 7 (15.00 -16.00)
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Pernyataan tentang diri Counselee

Bacalah dengan seksama pernyataan di bawah ini dan jawablah setiap
pernyataan dengan cepat tanpa berpikir panjang. Semua jawaban benar,
sehingga pilihlah yang paling sesuai dengan keadaan Anda
 *
Keterangan

0 = Tidak ada atau tidak pernah
1 = Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 = Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat

 *
Mohon diisi 
0
1
2
Cenderung bereaksi berlebihan
Tidak tertarik bersosialisasi
Mudah Marah
Mulut terasa kering
Gemetar
Kelelahan yang berkepanjangan
Kelemahan pada anggota tubuh
Kehilangan minat untuk melakukan hobi
Ingin sendiri
Merasa sedih
Perasaan benci pada diri sendiri
Merasakan gangguan pada pencernaan (keram perut buang buang air)
Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele
Tidak sabaran
Mengalami masalah tidur seperti insomnia(kesulitan tidur)
Merasa hidup tidak berarti
Sulit berkomunikasi
Putus asa tidak ingin hidup
Mengalami masalah tidur hipersomnia(terlalu banyak tidur)
Merasa takut tanpa alasan yang jelas
Keterangan

0 = Tidak ada atau tidak pernah
1 = Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 = Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat

 *
Mohon diisi 
0
1
2
Merasa gelisah
Mudah panik
Kehilangan minat untuk melakukan aktifitas
Sulit berfikir jernih tentang apapun selain hal yang anda khawatirkan
Penigkatan berat badan atau penurunan berat badan yang signifikan tanpa usaha berarti
Mengalami peningkatan nafsu makan atau sebaliknya
Mudah tersinggung
Merasakan gangguan pernafasan (nafas cepat,sulit bernafas )
Sulit untuk terlibat aktif dalam banyak hal
Sulit meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu
Merasa cemas berlebihan
Merasa bersalah berlebihan
Memiliki perasaan harga diri yang rendah
Merasa diri tidak berarti
Merasa jadi beban orang lain
Kesulitan dalam mebuat keputusan
Pikiran terasa kabur dan bingung
Tidak ada harapan untuk masa depan
Melakukan tindakan berisiko terhadap keselamatan diri
Informasi Kebutuhan Layanan
Silahkan tuliskan permasalahan yang Anda alami saat ini atau tujuan ingin
dilakukannya konseling (dengan menuliskan permasalahan/kebutuhan Anda dengan
rinci, maka akan memudahkan kami untuk memahami
kebutuhan Anda dan menjadwalkan dengan
Psikolog/Konselor yang tepat). Semua informasi yang Anda berikan akan kami lindungi
kerahasiaannya berdasarkan kode etik profesi.
 *

Keluhan, kendala, dan kesulitan psikologis yang dirasakan yang ingin diceritakan, tuliskan
sebanyak mungkin, selama itu membuat Anda merasa nyaman.

*
Apakah pernah memiliki masalah yang membutuhkan konseling sebelumnya? Silakan deskripsikan *
Mengapa anda membutuhkan konseling saat ini? *

Apakah pernah melakukan konseling sebelumnya? *
Jika pernah melakukan konseling/asesmen sebelumnya, kapan dan di mana? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms