Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน
เทศบาลตำบลบัวสว่าง อำเภอพรรณานิคม จังหวัดสกลนคร
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
ชื่อ - สกุล (ผู้ลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือ)
*
Your answer
ที่อยู่ (ผู้ลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือ)
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ (ผู้ลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือ)
*
Your answer
ที่อยู่อีเมล
Your answer
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ ให้ระบุชื่อและเบอร์โทรศัพท์ (บุคคลที่สามารถติดต่อได้เมื่อไม่สามารถติดต่อผู้ลงทะเบียนรับความช่วยเหลือได้)
*
Your answer
ให้หน่วยงานดำเนินการช่วยเหลือผู้ใด
*
ตนเอง
อื่นๆ
Required
ประเภทความช่วยเหลือ
*
ด้านสาธารณภัย
ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต
ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ
อื่นๆ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
